今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 下川智樹 帝京大学 心臓血管外科

監修: 伊藤浩 川崎医科大学総合内科学3教室

著者校正/監修レビュー済:2023/03/22
参考ガイドライン:
  1. 日本循環器学会/日本胸部外科学会/日本血管外科学会/日本心臓血管外科学会:2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン
JCS/JATS/JSVS/JSCS 2020 Guideline on the Management of Valvular Heart Disease
  1. 日本循環器学会:感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)
JCS Guidelines for Prevention and Treatment of Infective Endocarditis
患者向け説明資料

改訂のポイント:
  1. 2017年の感染性心内膜炎、2020年の弁膜症ガイドラインに準じて改訂を行った。
  1. MRについては、心房性機能性MRの治療、左室機能低下の指標としてBSA≦1.7 m2の症例ではLVESD index≧24 mm/m2を加筆した。
  1. ARについては、LVサイズの基準としてLVESD>45 mm、LVEDD>65mmとした。
  1. 予測死亡率だけでは判断できない、フレイル、認知機能低下、手術操作関連因子について弁膜症ハートチームでの総合的リスク評価方法を提示した。

概要・推奨   

  1. 大動脈弁狭窄症(AS)では、狭心症、失神、心不全の臨床症状の出現した時点で手術の絶対適応。
  1. 無症候性、左室機能正常の超重症ASでは手術を考慮することが勧められる(推奨度2)
  1. 無症候性、左室機能正常でも、重症僧帽閉鎖不全症(MR)は手術を考慮することが勧められる(推奨度2)
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総論 

総論  
  1. 弁膜症の手術には弁置換術と弁形成術があり、可及的に自己弁を温存する弁形成術が試みられる。
  1. 再手術の成績向上、抗凝固関連合併症、術後のQOLを考慮し、早期の弁形成術あるいは生体弁置換術が増えている。
  1. 大動脈弁形成術(AVP)は二尖弁あるいは大動脈基部の拡張などを原因とする限られた大動脈弁閉鎖不全症(AR)症例に行われている。
  1. 僧帽弁形成術(MVP)は、抗凝固不要、左室機能温存、弁関連合併症が少ない利点があり、僧帽弁閉鎖不全症(MR)に対する標準術式である。
  1. 虚血性MRでは近年その機序と弁輪形成術のみの限界が報告されており、適応と手術手技には議論のあるところである。
  1. 大動脈弁狭窄症(AS)に対する経カテーテル弁置換術、MRに対する経カテーテル弁形成術が臨床で行われており、今後大規模試験の結果が待たれる。
  1. 感染性心内膜炎(IE)に対する手術は適切な手術時期と抗生剤使用が重要である。
  1. 機械弁は血栓塞栓症と抗凝固関連出血、生体弁は構造的劣化、弁形成は逆流再発と溶血、交連切開は血栓塞栓症に注意する。

術前 

術前評価  
  1. 大動脈弁膜症では左心不全が、僧帽弁膜症ではうっ血と血栓塞栓症が主症状であり、症状の有無をじっくり聞き出す丁寧な病歴聴取が重要である。また、聴診でAR、AS、僧帽弁狭窄症(MS)の鑑別は可能である。
 
外科手術適応のための総合的リスク評価

出典

日本循環器学会/日本胸部外科学会/日本血管外科学会/日本心臓血管外科学会:2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン.https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf(2023年1月閲覧)p19 図4
術前評価
  1. 胸部X線写真
  1. 心電図
  1. 頚動脈エコー
  1. 頭部MRI
  1. 頭頚部MRA
  1. 経胸壁心臓超音波検査
  1. 経食道心臓超音波検査
  1. 胸腹部単純CT(腎機能が問題なければ造影CT)
  1. 四肢脈波検査
  1. 呼吸機能(%VC、FEV1.0)または血液ガス
  1. 便潜血(2回、免疫法)
  1. 心臓カテーテル検査
  1. 鼻腔・咽頭MRSAスクリーニング
  1. 歯科治療

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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
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(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
下川智樹 : 特に申告事項無し[2024年]
監修:伊藤浩 : 講演料(第一三共(株),大塚製薬(株))[2024年]

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