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心不全拡張機能障害

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循環器心不全

著者: 筒井裕之九州大学循環器内科学

監修: 伊藤浩川崎医科大学総合内科学3教室

著者校正/監修レビュー済：2022/05/11

参考ガイドライン：

日本循環器学会・日本心不全学会：2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療

日本循環器学会・日本心不全学会：急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）

患者向け説明資料

改訂のポイント：

SGLT2阻害薬の有効性について解説を追加した。

概要・推奨

左室駆出率が保持された心不全（heart failure with preserved ejection fraction、HFpEF）に対してRAA系抑制薬が生命予後を改善するとのエビデンスはない（推奨度2）。

HFpEFに対してβ遮断薬が生命予後を改善するとのエビデンスはない（推奨度2）。

HFpEFに対してSGLT2阻害薬が心血管死および心不全による入院が減少するというエビデンスがある（推奨度2）。

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病態・疫学・診察

疾患情報（疫学・病態）

心不全とは、狭義には心機能障害を基礎疾患として持ち、その臨床経過において特徴的な症状（呼吸困難や易疲労感）や、身体的な所見（浮腫やラ音）を呈する臨床症候群として定義される。

収縮機能が低下した心不全を「収縮不全」、収縮機能が低下していない心不全を「拡張不全」と分類するが、臨床的な心不全では収縮機能も拡張機能もともに低下していることが多く、「収縮不全」と「拡張不全」を明確に区別することは容易ではない^[1]。

心不全の多くは「収縮不全」であるが、心不全患者の30～50％では左室駆出率で評価される収縮機能は保持されている。

最近では「収縮不全」を「左室駆出率が低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction、HFrEF)」、「拡張不全」を「左室駆出率が保持された心不全（heart failure with preserved ejection fraction、HFpEF)」と呼ぶ。「正常な左室駆出率」は、50％をカットオフ値とする^[1]。

「左室駆出率が保持された心不全」の基本病態は、心筋stiffness（硬さ）の増大と不完全弛緩を含むHFpEFである。このような患者は高齢者の女性に多く、高血圧、糖尿病や心房細動を認めることが多い。原因疾患として、高血圧、虚血が多い。

HFpEFは、まれでないばかりでなく、HFrEFに比し増加傾向にある。

HFpEFは、HFrEFと比較して決して予後が良好ではない。

HFrEFが治療の進歩により予後が改善してきたのに対し、HFpEFの予後の改善は十分ではない。

HFpEFは心不全全体の30％以上を占めている（推奨度2）。

まとめ：HFpEFの頻度は日本における多施設前向き登録観察研究Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology (JCARE-CARD)で報告されている。

代表事例：JCARE-CARDでは、HFpEFをEF50％以上と定義した場合26％であった^[2]。

結　論：国内外で行われた慢性心不全患者を対象とした観察研究におけるHFpEFの割合は、調査によりばらつきはあるものの30～50％と高率である。

コメント：調査によりばらつきはあるものの、HFpEFの割合は、国内での報告で30％台であった。欧米での報告では、30～50％とばらつきがあり、わが国の結果と比較し、やや高率である。この理由として、研究デザインによる違い（単一施設研究で高率の傾向がある）、研究対象者への心臓超音波検査の施行率が影響していることが考えられる。

心不全入院患者（n＝1692）における左室駆出率の分布

わが国の慢性心不全患者を対象とした登録観察研究JCARE-CARDでは、左室駆出率50％以上の患者が26％であり、40％以上の患者とすると44％を占めた。

出典

Miyuki Tsuchihashi-Makaya, Sanae Hamaguchi, Shintaro Kinugawa, Takashi Yokota, Daisuke Goto, Hisashi Yokoshiki, Norihiro Kato, Akira Takeshita, Hiroyuki Tsutsui, JCARE-CARD Investigators
Characteristics and outcomes of hospitalized patients with heart failure and reduced vs preserved ejection fraction. Report from the Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology (JCARE-CARD).
Circ J. 2009 Oct;73(10):1893-900. Epub 2009 Jul 31.

Abstract/Text BACKGROUND: Heart failure (HF) with preserved ejection fraction (EF) is common. We compared the characteristics, treatments, and outcomes in HF patients with reduced vs preserved EF by using the national registry database in Japan.
METHODS AND RESULTS: The Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology (JCARE-CARD) is a prospective observational study in a broad sample of patients hospitalized with worsening HF. The study enrolled 2,675 patients from 164 hospitals with an average of 2.4 years of follow-up. Patients with preserved EF (EF >or=50% by echocardiography; n=429) were more likely to be older, female, have hypertension and atrial fibrillation, and less likely to have ischemic etiology compared with those with reduced EF (EF <40%; n=985). Unadjusted risk of in-hospital mortality (6.5% vs 3.9%; P=0.03) and post-discharge mortality (22.7% vs 17.8%; P=0.058) was slightly higher in patients with preserved EF, which, however, were not different after multivariable adjustment. Patients with preserved EF had similar rehospitalization rates (36.2% vs 33.4%; P=0.515) compared with patients with reduced EF.
CONCLUSIONS: HF patients with preserved EF had a similar mortality risk and equally high rates of rehospitalization as those with reduced EF. Effective management strategies are critically needed to be established for this type of HF.

PMID 19644216

HFpEF患者は増加している（推奨度2）。

まとめ：HFrEFとHFpEFの頻度の経年的推移を検討した観察研究がある^[3]。

代表事例：1987年から2001年の間に、Mayo Clinic Hospitalに入院した心不全患者を対象に、HFpEFの割合と、HFrEFとHFpEFの入院患者数の経年的変化を観察した。その結果、心不全患者に占めるHFpEF患者の割合は年々増加しており、HFrEFによる入院患者数には変化がない一方、HFpEFによる入院患者数は増加していることが示された。

結論：HFpEF患者は経年的に増加している。

追記：HFpEF患者の増加の背景として、一般集団における心疾患やその危険因子の罹病状況の変化、特に心房細動、高血圧、糖尿病の有病率の増加、さらには、診断を行う医師への「HFpEF」の浸透などが考えられる。

コメント：心不全の予後改善を目指すうえで、HFrEF同様、HFpEFの治療戦略を確立することが、今後ますます重要になることを示している。

HFpEFの有病率の動向

a：HFpEF患者の割合の増加

b：HFpEFの入院数が増加した一方で、HFrEFの入院数は不変であった。

直線は回帰線を、点線は95％信頼区間を示す。

出典

Theophilus E Owan, David O Hodge, Regina M Herges, Steven J Jacobsen, Veronique L Roger, Margaret M Redfield
Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction.
N Engl J Med. 2006 Jul 20;355(3):251-9. doi: 10.1056/NEJMoa052256.

Abstract/Text BACKGROUND: The prevalence of heart failure with preserved ejection fraction may be changing as a result of changes in population demographics and in the prevalence and treatment of risk factors for heart failure. Changes in the prevalence of heart failure with preserved ejection fraction may contribute to changes in the natural history of heart failure. We performed a study to define secular trends in the prevalence of heart failure with preserved ejection fraction among patients at a single institution over a 15-year period.
METHODS: We studied all consecutive patients hospitalized with decompensated heart failure at Mayo Clinic Hospitals in Olmsted County, Minnesota, from 1987 through 2001. We classified patients as having either preserved or reduced ejection fraction. The patients were also classified as community patients (Olmsted County residents) or referral patients. Secular trends in the type of heart failure, associated cardiovascular disease, and survival were defined.
RESULTS: A total of 6076 patients with heart failure were discharged over the 15-year period; data on ejection fraction were available for 4596 of these patients (76 percent). Of these, 53 percent had a reduced ejection fraction and 47 percent had a preserved ejection fraction. The proportion of patients with the diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction increased over time and was significantly higher among community patients than among referral patients (55 percent vs. 45 percent). The prevalence rates of hypertension, atrial fibrillation, and diabetes among patients with heart failure increased significantly over time. Survival was slightly better among patients with preserved ejection fraction (adjusted hazard ratio for death, 0.96; P=0.01). Survival improved over time for those with reduced ejection fraction but not for those with preserved ejection fraction.
CONCLUSIONS: The prevalence of heart failure with preserved ejection fraction increased over a 15-year period, while the rate of death from this disorder remained unchanged. These trends underscore the importance of this growing public health problem.

Copyright 2006 Massachusetts Medical Society.

PMID 16855265

HFpEFの生存率は経年的改善が認められない（推奨度2）。

まとめ：HFrEFとHFpEFの生存率の経年的変化を検討した観察研究がある^[3]。

代表事例：1987年から2001年にわたり観察した調査で、HFrEFでは生存率の改善がみられたが、HFpEFでは生存率に変化を認めなかった。

結論：HFrEFを対象とした多くの大規模臨床試験により、HFrEFに関する治療戦略が進歩を遂げた一方、HFpEFに関しては、治療法を確立するうえでのエビデンスの蓄積がいまだ十分でないことが、生存率改善の差に反映していると考えられる。さらにHFpEF患者では癌などの非心血管死が多いことも従来治療で生存率の改善が得られないことに関与している。

コメント：これまでの臨床・疫学研究から、HFpEFはHFrEFと同等の予後不良の病態と考えられるが、HFrEFの予後が経時的に改善してきているのは、数多くの大規模臨床試験によるエビデンスに基づく生命予後を改善する治療の進歩と普及が寄与していると考えられる。一方で、同じ時期においてHFpEFの予後は改善していない。今後、HFpEFを対象とした臨床試験が進められることにより、HFpEFに関するエビデンスが積み重ねられ、効果的治療法が確立されることが期待される。

HFpEF（EFが保持された心不全）およびHFrEF（EFが低下した心不全）患者の生存率の動向

入院年5年ごとのカプランマイヤー曲線によると、HFrEFの生存率は経年的に改善したが（a）、HFpEFでは改善しなかった（b）。

出典

PMID 16855265

問診・診察のポイント

心不全の診断は症状・身体所見に始まる^[4]。

心不全の症状には、臓器うっ血による症状と心拍出量低下にもとづく症状がある。臓器うっ血による症状には呼吸困難や浮腫など、心拍出量低下にもとづく症状には全身倦怠感、易疲労感などがある。

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（詳細はこちらを参照）

著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
筒井裕之 : 講演料（第一三共株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，小野薬品工業株式会社，ノバルティスファーマ株式会社，バイエル薬品株式会社，大塚製薬株式会社，アストラゼネカ株式会社），研究費・助成金など（日本電気株式会社，ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社，興和株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，第一三共株式会社，ＩＱＶＩＡサービシーズジャパン株式会社，株式会社メディネット，メディカルイノベーション九州株式会社），奨学（奨励）寄付など（第一三共株式会社，田辺三菱製薬株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，帝人ヘルスケア株式会社）[2024年]
監修：伊藤浩 : 講演料（第一三共（株），大塚製薬（株））[2024年]

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