今日の臨床サポート

外傷性鼓膜穿孔・耳小骨損傷

著者: 古川孝俊1) 山形大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科学講座、山形県立新庄病院耳鼻咽喉科

著者: 欠畑誠治2) 山形大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科学講座

監修: 森山寛 東京慈恵会医科大学附属病院

著者校正/監修レビュー済:2022/10/12
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 鼓膜穿孔のみであれば、感染予防のみ注意して穿孔の閉鎖を待つ。
  1. 一般的に2~3カ月間鼓膜穿孔が残存すれば、鼓膜形成術・鼓室形成術の適応となる。
  1. 内耳に障害がある場合は、ステロイドの投与が推奨される。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
古川孝俊 : 未申告[2022年]
欠畑誠治 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:森山寛 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、最近の文献を追加して内容のアップデートを行った。
  1. 2019年に世界初の鼓膜再生用剤が製造販売承認され、耳鼻咽喉科一般診療施設で鼓膜再生療法が施行可能となったことを追記した。

まとめ

疾患情報(疫学・病態)  
ポイント:
  1. 外傷性鼓膜穿孔とは外部からの圧力などによって鼓膜が損傷する外傷と定義される。
  1. 損傷に至らしめる外力には直達性と介達性とがある。
  1. 直達性では、異物が外耳道を通って鼓膜に達し損傷する。綿棒や耳かき棒による。
  1. 介達性は、平手で外耳を打ったり爆発時の爆風などによって鼓膜が破損したりする場合をいう。
  1. 病態の可及的速やかな把握が重要である。
  1. 鼓膜穿孔のみであれば、感染予防のみ注意して穿孔の閉鎖を待つ[1][2](推奨度2 O)
  1. 一般的に2~3カ月間鼓膜穿孔が残存すれば、鼓膜形成術・鼓室形成術の適応となる[1][2][3][4][5](推奨度2 O)
  1. 耳小骨の損傷があって、内耳障害がなく、伝音難聴のみの場合には原則として待機手術とする。
  1. 内耳障害の有無をまず鑑別する。そのためには、眼振の有無、感音難聴の有無を可及的速やかに調べる[6](推奨度2 O)
  1. 内耳に障害がある場合は、ステロイドの投与が推奨される[7][8][9](推奨度2 O)
  1. 外リンパ瘻を生じた場合には、入院して安静を保ち、場合により緊急手術(アブミ骨手術)が必要である。
 
  1. 耳かき外傷について
  1. 外耳道はS字上に弯曲しているため耳かきによる鼓膜穿孔は鼓膜前部に生じやすく、この場合耳小骨連鎖障害は合併しない[10][11]
  1. 耳小骨連鎖障害の合併は2~3%[11][12]
  1. 強いめまい、眼振所見、2,000Hz以上の骨導閾値の上昇がある症例では外リンパ瘻を疑う[6][10]
  1. 外リンパ瘻の合併が疑われる症例に対しては感染のリスク、めまいのコントロールの観点からも可及的早期の手術が望ましい[6][13][14][15](推奨度2 O)
  1. 若年~中年女性に多い。
  1. 子どもがぶつかったために生じることが多い。
 
  1. 耳かきによる外傷性外リンパ瘻
  1. 耳かきによる外傷性鼓膜穿孔のうち11.1%を占める[6]
  1. 症状としてはめまい(100%:うち回転性57.1%、浮動性42.9%)、難聴(100%)、耳鳴り(85.7%)、耳閉塞感(71.4%)、耳痛(14.3%)[6]
  1. 鼓膜穿孔部位は後上象限のみが57.1%、後下象限のみが28.6%、後上象限と後下象限にわたるものが14.3%[6]
  1. 聴力検査所見では高音域の骨導低下を伴う混合性難聴が多い[6]
  1. 平衡機能検査では自発眼振(100%、水平回旋混合性眼振。うち健側向き85.7%、患側向き14.3%)、瘻孔症状は100%でみられた[6]
  1. 患側下頭位での患側向き眼振や瘻孔症状が外リンパ瘻を疑わせる有力な手がかりとなる[16]
 
  1. 迷路気腫(pneumolabyrinth)
  1. 1984年にMafeeらが初めて報告した[17]
  1. 原因としては外傷、中耳手術、先天奇形などがある。
  1. 広範な気腫が混入している症例では、内耳の組織像変化を来し、不可逆的な内耳障害を生じる[18]
  1. 保存的治療では、気腫が前庭、半規管に限定していれば48%が10dB以上の聴力改善を得る。気腫が蝸牛に達していると聴力改善が得られない[19]
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 原因

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文献 

Y Nomura
Perilymph fistula: concept, diagnosis and management.
Acta Otolaryngol Suppl. 1994;514:52-4. doi: 10.3109/00016489409127559.
Abstract/Text Perilymph fistula is caused by changes of cerebrospinal fluid pressure and/or middle ear pressure. For diagnosis, history taking is extremely important in regard to whether the occurrence of symptoms is related to physical exertion, such as straining, nose blowing, sneezing etc. A variety of symptoms are due to pathologic changes of the membranous labyrinth. Exploratory tympanotomy is needed to verify the occurrence of leakage. However, perilymph fistula cannot be excluded, even if leakage is not observed. Management consists of absolute rest and closure of the fistula. If dizziness or vertigo is intractable and long-lasting, destruction of vestibular function should be considered.

PMID 8073886
Jonathan R Grant, Jill Arganbright, David R Friedland
Outcomes for conservative management of traumatic conductive hearing loss.
Otol Neurotol. 2008 Apr;29(3):344-9. doi: 10.1097/MAO.0b013e3181690792.
Abstract/Text OBJECTIVES: To evaluate the natural history of traumatic conductive hearing loss.
STUDY DESIGN: Retrospective chart review.
METHODS: Otologic and audiometric evaluations of patients in the early posttraumatic phase were compared with evaluations at follow-up. Assessment included etiologies of trauma, classification of hearing loss, factors causing conductive loss, and analyses of changes in air-bone gaps, pure-tone averages and hearing loss class.
RESULTS: There were 45 patients, representing 47 ears, with sufficient initial and follow-up documentation to analyze the natural history of traumatic conductive hearing loss. Overall, 77% of ears showed an improvement in pure-tone averages without surgical intervention. Air-bone gaps closed from an average of 24.8 +/- 12.1 to 13.2 +/- 11.1 dB. Only 11% of ears demonstrated a decrease in pure-tone averages, and 12% showed no change in thresholds. All forms of injury contributing to the conductive hearing loss had good outcomes. Specifically, tympanic membrane perforations showed final air-bone gaps of 14.9 +/- 11.2 dB; cases of hemotympanum had final air-bone gaps of 10.0 +/- 8.1 dB; and suspected ossicular chain disruptions had final air-bone gaps of 13.9 +/- 12.3 dB. Only 5 of 47 ears ultimately required surgical intervention for persistent pathology.
CONCLUSION: Patients with all forms of traumatic conductive hearing loss can be initially managed conservatively. Even suspected ossicular chain disruptions have a high rate of spontaneous reparation. Surgical intervention for perforation or conductive hearing loss should be undertaken in the rare cases when these conditions persist greater than 6 months.

PMID 18317393
M F Mafee, G E Valvassori, A Kumar, D A Yannias, R E Marcus
Pneumolabyrinth: a new radiologic sign for fracture of the stapes footplate.
Am J Otol. 1984 Jul;5(5):374-5.
Abstract/Text A case of fracture of the footplate of the stapes resulting in air in the labyrinth is reported. The pneumolabyrinth was demonstrated by CT scan of the temporal bone but not by complex motion tomography. We consider pneumolabyrinth to be a new diagnostic CT finding in stapes footplate fracture.

PMID 6476089
Hiroshi Hidaka, Makiko Miyazaki, Tetsuaki Kawase, Toshimitsu Kobayashi
Traumatic pneumolabyrinth: air location and hearing outcome.
Otol Neurotol. 2012 Feb;33(2):123-31. doi: 10.1097/MAO.0b013e318241bc91.
Abstract/Text OBJECTIVE: To describe 3 cases of pneumolabyrinth after penetrating injury to the middle ear and to review previously reported cases, comparing precipitating factors and hearing outcomes.
DATA SOURCES: Three cases we encountered and the PubMed and Japan Medical Abstracts Society databases.
STUDY SELECTIONS: In addition to our 3 cases, we identified 48 cases from 41 articles regarding pneumolabyrinth. DATA EXTRACTIONS: All articles describing cases of pneumolabyrinth were used for this review.
DATA SYNTHESIS: Among the 51 cases, audiologic evaluation was not available in 16 cases. In the remaining 35 cases, hearing outcomes were analyzed focusing on 3 factors: 1) differences in and interval until medical intervention, 2) existence of stapes lesions, and 3) extension of air bubble into the inner ear. We failed to find any significant differences in interventions, although operation less than 2 weeks after injury tended to be associated with a higher rate of hearing recovery (54%) than operation 2 weeks or longer after injury (25%). Furthermore, 11 (48%) of 23 cases with pneumolabyrinth limited to the vestibule or semicircular canals showed improved hearing, whereas none of 6 cases (0%) with pneumolabyrinth extending from the vestibular organs to the cochlea showed hearing recovery. This difference was statistically significant (p < 0.05).
CONCLUSION: Assessment of the location and extension of pneumolabyrinth appears important in predicting hearing outcomes and planning the management of middle and inner ear trauma.

PMID 22215454

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