今日の臨床サポート

鼻出血

著者: 竹内裕美 鳥取赤十字病院 耳鼻咽喉科

監修: 森山寛 東京慈恵会医科大学附属病院

著者校正済:2022/09/14
現在監修レビュー中
参考ガイドライン:
  1. Khan M, Conroy K, Ubayasiri K, Constable J, Smith ME, Williams RJ, Kuhn I, Smith M, Philpott C. Initial assessment in the management of adult epistaxis: systematic review. J Laryngol Otol. 2017 Dec;131(12):1035-1055.
  1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan; 162(1_sppl): S1-S38.
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 鼻出血の治療は、出血の部位・程度・原因によって治療法が異なるため、時機を失せずに専門医療機関へ紹介する必要がある。
  1. 一般診療所等では、圧迫止血(鼻翼を10~20分間圧迫)、可能であればボスミン等の血管収縮薬の局所投与を行い、咽頭に流下する血液の喀出(座位あるいは側臥位)を指示し、同時にバイタルサインのチェックを行う(推奨度1)
  1. 圧迫止血で止血しない場合には、出血点を確認して化学焼灼や電気焼灼が必要なため耳鼻咽喉科医へ紹介する。抗凝固薬の使用、高血圧などの複数診療科による治療が必要な場合には、高次医療機関を紹介する(推奨度1)
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
竹内裕美 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:森山寛 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、参考ガイドラインの追加、新しい止血材料の追加を行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 60%のヒトが一生のうちに鼻出血を経験するが、そのうち、約6%が医療機関での治療を必要とする。
  1. 鼻出血は10歳以下の小児と50歳以上の成人に多い。
  1. 出血部位によって前方出血と後方出血に分けられる。鼻出血の70%以上は鼻中隔前方のキーセルバッハ部位 Kiesselbach’s area(リトル部位 Little’s area)からの出血である[1]
 
鼻中隔と鼻腔側壁の血管

ほとんどの鼻出血は鼻中隔前方のキーセルバッハ部位(Kiesselbach’s plexus)から生じる。この部位は、蝶口蓋動脈、前・後篩骨動脈、上唇動脈の終末血管枝に富んでいる(a)。後方出血は鼻腔側壁から流入する蝶口蓋動脈領域から生じる(b)。
a:鼻中隔への血液供給
b:鼻腔側壁への血液供給

出典

img1:  今日の臨床サポート編集部作成
 
 
 
  1. 下鼻道後部の静脈叢のWoodruff’s plexusも後方出血の出血部位として有名ではあるが、頻度は低い[2]。原因としては、局所的な問題(指による鼻粘膜の損傷、医療用点鼻液、鼻粘膜の乾燥、鼻中隔弯曲、炎症疾患、腫瘍など)と全身的な問題(抗凝固薬・抗血小板薬、健康食品、肝機能障害、腎機能障害など)がある[3]。(図アルゴリズム
  1. 小児の場合、診察や治療に患者の協力を得ることが困難なことも多く、成人と同じように対応することができない。
  1. 診察時に出血している場合には、医療サイドの医師や看護師は感染予防のためにゴム手袋、ガウン、マスク、ゴーグルの装用は必須である。
問診・診察のポイント  
  1. 問診では出血側、出血量と出血の持続時間、反復性かどうか、既往歴・家族歴、内服薬・サプリメント摂取の有無などを尋ねる。

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文献 

Rodney J Schlosser
Clinical practice. Epistaxis.
N Engl J Med. 2009 Feb 19;360(8):784-9. doi: 10.1056/NEJMcp0807078.
Abstract/Text
PMID 19228621
Tor W Chiu, Gerry W McGarry
Prospective clinical study of bleeding sites in idiopathic adult posterior epistaxis.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3):390-3. doi: 10.1016/j.otohns.2006.10.035.
Abstract/Text OBJECTIVES: The precise identification of the bleeding point is important to the efficient management of epistaxis. Our hypothesis was that the septum was the commonest bleeding site.
STUDY DESIGN AND SETTING: This was a prospective clinical study of 50 consecutive adult idiopathic posterior epistaxis patients carried out in a busy teaching hospital.
METHODS: The nasal cavity was inspected with endoscopy to identify the site of bleeding before any intervention. The location of bleeding sites was recorded on a proforma.
RESULTS: Of bleeding sites posterior to the piriform fossa, 94 percent were identifiable, with 70 percent arising from the septum.
CONCLUSIONS AND SIGNIFICANCE: This is the largest prospective study of the bleeding site in adult patients with posterior epistaxis and the only one with a well-defined population. The vast majority of posterior bleeding sites can be identified by endoscopy without general anesthesia. The septum should be examined closely in cases of idiopathic bleeding.

PMID 17765763
Louise Melia, Gerald W McGarry
Epistaxis: update on management.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Feb;19(1):30-5. doi: 10.1097/MOO.0b013e328341e1e9.
Abstract/Text PURPOSE OF REVIEW: This article reviews the literature on epistaxis, with a focus on the past 12-18 month, and aims to classify the literature available for this very common otolaryngology emergency.
RECENT FINDINGS: Epistaxis can be classified into primary or secondary epistaxis based on cause. It can also be classified as childhood and adult epistaxis. These classifications are useful clinically, as the management of each group is different. Primary epistaxis should be managed by identification of the actual bleeding point and treated with chemical or electrocautery, bipolar diathermy or small packs placed directly over the bleeding point. Secondary epistaxis should be managed by identification of the cause, with application of appropriate nasal therapy and, importantly, corrective systemic medical management. We now have useful guidelines for the management of patients whose epistaxis is secondary to warfarin and a growing body of information regarding complementary medicines that may contribute to bleeding. The literature continues to support the role of antiplatelet drugs as important risk factors for epistaxis. Patients with continued epistaxis despite initial measures should be considered earlier, rather than later, for surgical ligation techniques or embolization. Children with epistaxis should be managed with topical antiseptic cream with or without septal cautery.
SUMMARY: Recent literature focuses on the cause and management of epistaxis. Although the level of evidence available for this topic is low, there have been many clinically useful studies that will contribute to an overall improvement in patient care.

PMID 21150620
Gerald McGarry
Nosebleeds in children.
Clin Evid. 2005 Dec;(14):399-402.
Abstract/Text
PMID 16620412
Henri Traboulsi, Elie Alam, Usamah Hadi
Changing Trends in the Management of Epistaxis.
Int J Otolaryngol. 2015;2015:263987. doi: 10.1155/2015/263987. Epub 2015 Aug 16.
Abstract/Text Epistaxis is a very common complaint seen by many types of physicians including otolaryngologists, family physicians, and others. Management of epistaxis is often challenging and requires many types of intervention. The following review describes the different types of past and current treatment modalities including cautery, nasal packing, maxillary artery ligation, anterior artery ligation, and sphenopalatine artery ligation. The paper also proposes an algorithm for managing such cases.

PMID 26351457
Matthew I Trotter, Ranit De, Adrian Drake-Lee
Evidence-based management of epistaxis in adults.
Br J Hosp Med (Lond). 2006 Dec;67(12):651-3. doi: 10.12968/hmed.2006.67.12.22438.
Abstract/Text
PMID 17328449
Muhammad Shakeel, Aaron Trinidade, Neil McCluney, Brewis Clive
Complementary and alternative medicine in epistaxis: a point worth considering during the patient's history.
Eur J Emerg Med. 2010 Feb;17(1):17-9. doi: 10.1097/MEJ.0b013e32832b1679.
Abstract/Text A large number of patients take complementary and alternative medicine (CAM) for a variety of reasons, but most do not inform their physicians. This has implications for safety, as many forms of herbal CAM are thought to have a variety of side-effects and may interact with conventional medicines with potentially adverse consequences. We present the case of an otherwise healthy 25-year-old man with difficult-to-control epistaxis. On further questioning, we learnt that he had recently started self-medicating with a combination of aspirin, garlic tablets and milk thistle. Garlic increases bleeding time and milk thistle alters the function of liver enzymes, both of which may have contributed to the difficulty in his management of epistaxis. This case highlights the importance of asking about CAM use when taking a patient's history, as it may have implications for management.

PMID 19451826
T Vimpel, J U Felding, P Bonding
The value of X-ray examination of the paranasal sinuses after epistaxis.
J Laryngol Otol. 1985 Mar;99(3):253-7.
Abstract/Text In a number of Danish ENT departments, X-ray examination of the paranasal sinuses has been a routine procedure in cases of severe epistaxis of uncertain genesis, two to four weeks after its treatment has been completed. The object has been to rule out cancer of the nose and/or paranasal sinuses. In the present study, the value of this procedure was assessed.

PMID 3973494
Thomas O Gifford, Richard R Orlandi
Epistaxis.
Otolaryngol Clin North Am. 2008 Jun;41(3):525-36, viii. doi: 10.1016/j.otc.2008.01.003.
Abstract/Text Epistaxis is a common occurrence. The estimated lifetime incidence of epistaxis is approximately 60% and it ranges in severity from a minor nuisance to a life-threatening hemorrhage. Evaluation of recurrent or severe cases includes a search for underlying causes, such as bleeding disorders and neoplasia. Many techniques, materials, and procedures treat nasal bleeding effectively and sometimes more than one treatment must be used. Otolaryngologists must be prepared to deal with severe or refractory bleeding through the use of medications, packing materials, and radiologic or surgical interventions. This article reviews nasal vascular anatomy, common causes of epistaxis, and treatments, including biomaterials and minimally invasive surgical techniques.

PMID 18435996

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