今日の臨床サポート

子宮頸がん(進行期):IB3期以上

著者: 安彦郁 独立行政法人国立病院機構 京都医療センター 産科婦人科

監修: 青木大輔 慶應義塾大学医学部産婦人科学教室

著者校正済:2022/04/07
現在監修レビュー中
参考ガイドライン:
  1. 日本婦人科腫瘍学会:子宮頸癌治療ガイドライン 2017年版
  1. 日本産科婦人科学会ほか:子宮頸癌取扱い規約 臨床編 第4版(2020)
  1. WHO Classification of Tumours Editorial Board:WHO分類第5版(2020年)
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 同時化学放射線療法(CCRT)は放射線治療単独に対し全生存率を有意に改善させる(推奨度1)
  1. ⅡB期扁平上皮癌に対して広汎子宮全摘出術(+補助療法)とCCRTのどちらがより治療効果が高いかについては結論が出ていないが海外のガイドラインではCCRTが推奨されている(推奨度2)
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
安彦郁 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:青木大輔 : 講演料(アストラゼネカ,武田薬品工業,中外製薬),研究費・助成金など(MSD,アストラゼネカ,中外製薬)[2022年]

改訂のポイント:
  1. 最新の子宮頸癌取扱い規約に基づいて進行期分類の改訂を行った。
  1. 現行の国内ガイドラインには未収載だが子宮頸癌の腹腔鏡治療について重要なRCT(LACC Trial)の結果が報告されたのでIB期の治療方針について修正を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報  
  1. 子宮頸がんとは、子宮頸部に発生した癌が増殖した疾患である。子宮頸部の扁平上皮または頸管腺上皮から発生する。
  1. 扁平上皮癌、腺癌(通常型・胃型ほか)、腺扁平上皮癌、小細胞癌などの組織型がある。HPV(ヒトパピローマウイルス)の持続感染が扁平上皮癌と通常型腺癌、扁平上皮癌、小細胞癌の発癌に関与する。HPVに関連しない癌(胃型腺癌など)もある。
  1. 初発症状は不正性器出血や性交時出血、帯下異常などである。20代・30代の若年者での発症が増加し、社会問題となっている。子宮頸部細胞診を用いた検診により、無症状の早期癌や前癌状態を発見することができる。20歳から2年ごとの検診が推奨されている。HPV感染予防ワクチンが定期接種となっている。
  1. IB3期は、腫瘍最大径が4cmを超えるものを指す。体部浸潤の有無は問わない。
 
 
  1. Ⅱ期は、癌が子宮頸部を超えて広がっているが、骨盤壁または腟壁下1/3には達していないものを指す。ⅡA期は、腟壁浸潤が認められるが、子宮傍組織浸潤は認められないもので、ⅡA1期は腫瘍最大径が4cm以下のもの、ⅡA2期は腫瘍最大径が4cmを超えるものである。ⅡB期は、子宮傍組織浸潤の認められるものである。
 
 
 
 
  1. Ⅲ期は、癌の浸潤が骨盤壁にまで達するもので腫瘍塊と骨盤壁との間に隙間がない、または腟壁浸潤が下1/3に達する、または骨盤リンパ節・傍大動脈リンパ節転移が認められるものである。ⅢA期は、腟壁浸潤が下1/3に達するが、子宮傍組織浸潤は骨盤壁にまでは達していないものである。ⅢB期は、子宮傍組織浸潤が骨盤壁にまで達しているか、明らかな水腎症や無機能腎を認めるものである。ⅢC期は、骨盤リンパ節ならびに/あるいは傍大動脈リンパ節に転移が認められるもので、ⅢC1期は骨盤リンパ節にのみ転移が認められるもの、ⅢC2期は傍大動脈リンパ節に転移が認められるものである。
 
 
 
 
 
  1. Ⅳ期は、癌が小骨盤腔を超えて広がるか、膀胱、直腸粘膜を侵すものである。ⅣA期は、膀胱、直腸粘膜への浸潤があるものである。ⅣB期は、小骨盤腔を超えて広がるか、遠隔転移があるものである。
 
 
問診・診察のポイント  
  1. 代表的な自覚症状は、性器出血である。不正性器出血や性交時出血がある。進行するほど出血しやすくなり、貧血を来している場合もある。いつ頃から、どの程度の出血があるかを問診する。

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文献 

Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration
Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials.
J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5802-12. doi: 10.1200/JCO.2008.16.4368. Epub 2008 Nov 10.
Abstract/Text BACKGROUND: After a 1999 National Cancer Institute (NCI) clinical alert was issued, chemoradiotherapy has become widely used in treating women with cervical cancer. Two subsequent systematic reviews found that interpretation of the benefits was complicated, and some important clinical questions were unanswered.
PATIENTS AND METHODS: We initiated a meta-analysis seeking updated individual patient data from all randomized trials to assess the effect of chemoradiotherapy on all outcomes. We prespecified analyses to investigate whether the effect of chemoradiotherapy differed by trial or patient characteristics.
RESULTS: On the basis of 13 trials that compared chemoradiotherapy versus the same radiotherapy, there was a 6% improvement in 5-year survival with chemoradiotherapy (hazard ratio [HR] = 0.81, P < .001). A larger survival benefit was seen for the two trials in which chemotherapy was administered after chemoradiotherapy. There was a significant survival benefit for both the group of trials that used platinum-based (HR = 0.83, P = .017) and non-platinum-based (HR = 0.77, P = .009) chemoradiotherapy, but no evidence of a difference in the size of the benefit by radiotherapy or chemotherapy dose or scheduling was seen. Chemoradiotherapy also reduced local and distant recurrence and progression and improved disease-free survival. There was a suggestion of a difference in the size of the survival benefit with tumor stage, but not across other patient subgroups. Acute hematologic and GI toxicity was increased with chemoradiotherapy, but data were too sparse for an analysis of late toxicity.
CONCLUSION: These results endorse the recommendations of the NCI alert, but also demonstrate their applicability to all women and a benefit of non-platinum-based chemoradiotherapy. Furthermore, although these results suggest an additional benefit from adjuvant chemotherapy, this requires testing in randomized trials.

PMID 19001332
Larysa Rydzewska, Jayne Tierney, Claire L Vale, Paul R Symonds
Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD007406. doi: 10.1002/14651858.CD007406.pub3. Epub 2012 Dec 12.
Abstract/Text BACKGROUND: A previous systematic review found that giving neoadjuvant chemotherapy before surgery improved survival compared with radiotherapy. However, the role of neoadjuvant chemotherapy followed by surgery versus surgery alone is still unclear.
OBJECTIVES: To assess the role of neoadjuvant chemotherapy in women with early or locally-advanced cervical cancer.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library) (to Issue 8, 2012), MEDLINE (OVID) (to Aug 2012), LILACS (to Aug 2012), Physician's Data Query (PDQ) (to Aug 2012). We sought both published and unpublished trials and undertook systematic searches of a number of trial sources with no restrictions.
SELECTION CRITERIA: Randomised trials comparing neoadjuvant chemotherapy with surgery in women with early or locally-advanced cervical cancer who had not undergone any prior treatment likely to interfere with the treatment comparison. Trials giving radical radiotherapy for inoperable tumours and/or post-operative radiotherapy were also eligible. The primary outcome was overall survival (OS). Secondary outcomes were progression-free survival (PFS), local and distant recurrence, rates of resection and surgical morbidity.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently extracted and checked data from trial reports, Depending on the type of outcome, trial hazard ratios (HRs) and odds ratios (ORs) were obtained or estimated from trial reports, or sought from trial investigators.
MAIN RESULTS: Six trials (1078 women) were identified for inclusion in this updated review. All six trials provided data on OS (1071 women) and PFS (1027 women). Data on resection rates and pathological response were only available for five trials (908 to 940 women) and data on recurrence were only available for four trials (737 women). Both OS (HR 0.77, 95% confidence interval (CI) 0.62 to 0.96, P = 0.02) and PFS (HR 0.75, 95% CI 0.61 to 0.93, P = 0.008) were significantly improved with neoadjuvant chemotherapy. The estimate for local recurrence was in favour of neoadjuvant chemotherapy (OR 0.67, 95% CI 0.45 to 0.99, P = 0.04), although heterogeneity was observed. The result was no longer significant when the random-effects model was used (OR 0.60, 95% CI 0.32 to 1.12, P = 0.11). Whilst not significant, estimates for distant recurrence (OR 0.72, 95% CI 0.45 to 1.14, P = 0.16) and rates of resection (OR 1.55, 95% CI 0.96 to 2.50, P = 0.07) tended to favour neoadjuvant chemotherapy, although heterogeneity was observed. Exploratory analyses of pathological response showed a significant decrease in adverse pathological findings with neoadjuvant chemotherapy (OR 0.54, 95% CI 0.40 to 0.73, P = < 0.0001 for lymph node status; OR 0.58, 95% CI 0.41 to 0.82, P = 0.002 for parametrial infiltration) which, despite substantial heterogeneity, was still significant when the random-effects model was used. There were also no differences in the effect of neoadjuvant chemotherapy on survival according to total cisplatin dose, chemotherapy cycle length or by cervical cancer stage.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Both OS and PFS were improved with neoadjuvant chemotherapy. Although the effects were less clear on all other pre-specified outcomes, they all tended to be in favour of neoadjuvant chemotherapy. Whilst these results appear to indicate that neoadjuvant chemotherapy may offer a benefit over surgery alone for women with early-stage or locally-advanced cervical cancer, the evidence is based on only a small number of trials, and further research may be warranted.

PMID 23235641

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