今日の臨床サポート

大腸ポリープ

著者: 日山 亨1) 広島大学保健管理センター

著者: 田中信治2) 広島大学病院内視鏡診療科

監修: 上村直実 国立国際医療研究センター 国府台病院

著者校正/監修レビュー済:2020/07/21
参考ガイドライン:
  1. 日本消化器病学会:大腸ポリープ診療ガイドライン2020 改訂第2版
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 一般に大腸腺腫の内視鏡切除により大腸癌罹患率を約80%減らすため、大腸腺腫に対しては内視鏡除を行うことが強く勧められる(推奨度1)
  1. 5mm以下の隆起性腺腫は経過観察することも容認される(推奨度2)
  1. 平坦陥凹型腫瘍では5mm以下の病変に対しても内視鏡切除することが推奨される(推奨度1)
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
日山 亨 : 特に申告事項無し[2021年]
田中信治 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:上村直実 : 未申告[2021年]

改訂のポイント:
  1. 大腸ポリープ診療ガイドライン2020 改訂第2版 の内容を反映させた。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 大腸ポリープは大腸の管腔内に突出した隆起性病変の総称で、種々の肉眼形態や組織像を呈する病変を含む。
  1. 上皮性腫瘍には腺腫や癌、非上皮性腫瘍には脂肪腫や平滑筋性腫瘍などがある。非腫瘍性病変としては過形成性(化生性)ポリープや炎症性ポリープ、若年性ポリープなどがある。
 
単発性ポリープ(腺腫)

a:通常観察
b:インジゴカルミン散布後

出典

img1:  広島大学病院症例
 
 
 
  1. 一般的にポリープが100個以上ある場合をポリポーシスといい、2個から99個までを多発性ポリープという。
 
ポリポーシス(家族性腺腫性ポリポーシス)

a:通常観察
b:インジゴカルミン散布後

出典

img1:  広島大学病院症例
 
 
 
  1. 高齢者に多い。
  1. 大腸ポリープの中では腺腫が最多(全体の約80%)である。
  1. 腺腫は無症状のものがほとんどである。直腸、S状結腸に好発し、腫瘍径が増すほど担癌率は高くなる。
  1. 欧米では、大腸腺腫の内視鏡切除により大腸癌死亡率を減らすとの研究報告があり、大腸腺腫の内視鏡切除が強く勧められている。
 
  1. 大腸腺腫の内視鏡切除により大腸癌死亡率を減らすという研究報告に基づいて、大腸腺腫に対しては内視鏡除を行うことが勧められる(推奨度1)
  1. まとめ:RCTで大腸腺腫の内視鏡切除により大腸癌罹患率を約80%減らし、大腸癌死亡率も53%減らすことが示されている。
  1. 代表事例:Telemark Polyp Study[1]では、大腸腺腫の内視鏡切除を行うスクリーニング群400人と対照群399人をそれぞれ平均13年の観察を行い、スクリーニング群の大腸癌罹患者は2人、対照群の大腸癌罹患者は10人であり、大腸腺腫の内視鏡切除により、有意(relative risk: 0.2, 95% CI: 0.03~0.95, p=0.02)に大腸癌罹患数が減少することが報告されている。米国のNational Polyp Studyでは、Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) から得られる米国一般集団と比較して、大腸腺腫の内視鏡切除により大腸癌罹患率が約80%減少し、大腸癌死亡率が53%減少することが示された。これらのことから、大腸腺腫は内視鏡切除することが推奨されている[2]
  1. 結論:大腸腺腫は内視鏡的に切除することが強く推奨される。
 
  1. 5mm以下の隆起性腺腫は経過観察することも容認される(推奨度2)
  1. まとめ:日本における観察研究で、径5mm以下の大腸腺腫は経過観察も容認されることが示されている。(図アルゴリズム
  1. 代表事例:大腸癌研究会「微小大腸病変の取扱い」プロジェクト研究班の報告[3]によると、大腸微小病変161病変の検討により、径5mm以下の大腸腫瘍で、内視鏡的に癌の特徴を認めなければ、経過観察で良いということが示された。その根拠は、径5mm以下の癌の頻度が0.78%ときわめて低いこと、径5mm以下の癌の多くに内視鏡的に癌の所見が認められたことが挙げられる。通常観察における癌の所見とは、①緊満所見(病変全体が張った感じ)、②面状の陥凹、③粗糙所見(表面の光沢が消失してざらざらした所見)、④広基性病変で立ち上がり正常粘膜であり、拡大観察では、⑤VI型 pit が特徴と報告されている。平坦陥凹型腫瘍では径5mm以下の病変に対しても内視鏡切除することが推奨される。一方、併存疾患や本人の希望によっては、径5mm以下の隆起性腺腫は経過観察も容認される[4]
  1. 結論:径5mm以下の隆起性腺腫で内視鏡的に癌の特徴を認めなければ、経過観察しても良い。
 
  1. 5mm以下の過形成性ポリープは放置することが提案されている(推奨度2)
  1. まとめ:径5mm以下の過形成性ポリープは放置することが提案されている。一方、一定の条件を満たす大腸鋸歯状病変は治療の適応となることが提案されている。
  1. 代表事例:径5mm以下の過形成性ポリープは、将来の腺腫の発生との関連性はみられないことが報告されている[5]。また、色素散布やNBI(narrow band imaging)/BLI(blue laser imaging)を併用した内視鏡診断の正診率も高いことから、径5mm以下の過形成性ポリープは放置することが提案されている[4]。一方、鋸歯状病変であるSSA/P(sessile serrated adenoma/polyp)はBRAF等の遺伝子変異が認められ、MSI(microsatellite instability)陽性大腸癌の前駆病変と考えられている。TSA(traditional serrated adenoma)もSSA/P同様癌化のリスクを有する。TSAは通常の線種と同様径5mm以上を治療適応とし、SSA/Pは径10mm以上を治療適応とする報告が多い[4][6]
  1. 結論:径5mm以下の過形成性ポリープの内視鏡切除は行わない。
 
問診・診察のポイント  
  1. 多くは無症状である。

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文献 

著者: E Thiis-Evensen, G S Hoff, J Sauar, F Langmark, B M Majak, M H Vatn
雑誌名: Scand J Gastroenterol. 1999 Apr;34(4):414-20.
Abstract/Text BACKGROUND: Most cases of colorectal cancer (CRC) develop from adenomas. Polypectomy is believed to reduce the incidence of CRC, but this effect has never been explored in prospective controlled studies. The aim of the present study was to evaluate the effect of polypectomy on colorectal cancer incidence in a population-based screening program.
METHODS: In 1983, 400 men and women aged 50-59 years were randomly drawn from the population registry of Telemark, Norway. They were offered a flexible sigmoidoscopy and, if polyps were found, a full colonoscopy with polypectomy and follow-up colonoscopies in 1985 and 1989. A control group of 399 individuals was drawn from the same registry. In 1996 both groups (age, 63-72 years) were invited to have a colonoscopic examination. Hospital files and the files of The Norwegian Cancer Registry were searched to register any cases of CRC in the period 1983-96.
RESULTS: At screening endoscopy 324 (81%) individuals attended in 1983 and 451 (71%) in 1996. From 1983 to 1996, altogether 10 individuals in the control group and 2 in the screening group were registered to have developed CRC (relative risk, 0.2; 95% confidence interval (CI), 0.03-0.95; P = 0.02). A higher overall mortality was observed in the screening group, with 55 (14%) deaths, compared with 35 (9%) in the control group (relative risk, 1.57; 95% CI, 1.03-2.4; P = 0.03).
CONCLUSION: Endoscopic screening examination with polypectomy and follow-up was shown to reduce the incidence of CRC in a Norwegian normal population. The possible effect of screening on overall mortality should be addressed in larger studies.

PMID 10365903  Scand J Gastroenterol. 1999 Apr;34(4):414-20.
著者: S J Winawer, A G Zauber, M N Ho, M J O'Brien, L S Gottlieb, S S Sternberg, J D Waye, M Schapiro, J H Bond, J F Panish
雑誌名: N Engl J Med. 1993 Dec 30;329(27):1977-81. doi: 10.1056/NEJM199312303292701.
Abstract/Text BACKGROUND: The current practice of removing adenomatous polyps of the colon and rectum is based on the belief that this will prevent colorectal cancer. To address the hypothesis that colonoscopic polypectomy reduces the incidence of colorectal cancer, we analyzed the results of the National Polyp Study with reference to other published results.
METHODS: The study cohort consisted of 1418 patients who had a complete colonoscopy during which one or more adenomas of the colon or rectum were removed. The patients subsequently underwent periodic colonoscopy during an average follow-up of 5.9 years, and the incidence of colorectal cancer was ascertained. The incidence rate of colorectal cancer was compared with that in three reference groups, including two cohorts in which colonic polyps were not removed and one general-population registry, after adjustment for sex, age, and polyp size.
RESULTS: Ninety-seven percent of the patients were followed clinically for a total of 8401 person-years, and 80 percent returned for one or more of their scheduled colonoscopies. Five asymptomatic early-stage colorectal cancers (malignant polyps) were detected by colonoscopy (three at three years, one at six years, and one at seven years). No symptomatic cancers were detected. The numbers of colorectal cancers expected on the basis of the rates in the three reference groups were 48.3, 43.4, and 20.7, for reductions in the incidence of colorectal cancer of 90, 88, and 76 percent, respectively (P < 0.001).
CONCLUSIONS: Colonoscopic polypectomy resulted in a lower-than-expected incidence of colorectal cancer. These results support the view that colorectal adenomas progress to adenocarcinomas, as well as the current practice of searching for and removing adenomatous polyps to prevent colorectal cancer.

PMID 8247072  N Engl J Med. 1993 Dec 30;329(27):1977-81. doi: 10.1056・・・
著者: Adeyinka O Laiyemo, Gwen Murphy, Leah B Sansbury, Zhuoqiao Wang, Paul S Albert, Pamela M Marcus, Robert E Schoen, Amanda J Cross, Arthur Schatzkin, Elaine Lanza
雑誌名: Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Feb;7(2):192-7. doi: 10.1016/j.cgh.2008.08.031. Epub 2008 Sep 3.
Abstract/Text BACKGROUND AND AIMS: Recent studies have suggested that some hyperplastic polyps may be associated with an increased risk of colorectal cancer. Prospective information on the risk of adenoma recurrence associated with hyperplastic polyps is limited. We sought to investigate whether the coexistence of hyperplastic polyps with adenomas increases the risk of adenoma recurrence.
METHODS: We used unconditional logistic regression models to examine the association between baseline hyperplastic polyps and subsequent adenoma recurrence during a 3-year follow-up evaluation, among 1637 participants in the Polyp Prevention Trial.
RESULTS: A total of 437 participants (26.7%) had hyperplastic polyps coexisting with adenomas at baseline. Of these, 132 (30.2%) had at least one hyperplastic polyp in the proximal colon, whereas 305 (69.8%) had only distal hyperplastic polyps. When compared with subjects without any hyperplastic polyps at baseline, there was no statistically significant association between the presence of baseline hyperplastic polyps and recurrence of any adenoma (odds ratio [OR], 1.19; 95% confidence interval [CI], 0.94-1.51) or advanced adenoma (OR, 1.25; 95% CI, 0.78-2.03). Also, there was no association between hyperplastic polyp location and adenoma recurrence (OR, 1.01; 95% CI, 0.69-1.48) for any proximal hyperplastic polyp (OR, 1.26; 95% CI, 0.96-1.65) and for distal hyperplastic polyps.
CONCLUSIONS: The coexistence of hyperplastic polyps with adenomas, irrespective of location, does not confer an increased risk of adenoma recurrence beyond that of adenomas alone within 3 years of follow-up evaluation. Prospective long-term studies on adenoma recurrence risk associated with hyperplastic polyps in screening populations are needed.

PMID 18849014  Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Feb;7(2):192-7. doi: 1・・・
著者: T Matsumoto, M Mizuno, M Shimizu, T Manabe, M Iida
雑誌名: J Clin Pathol. 1999 Jul;52(7):513-6. doi: 10.1136/jcp.52.7.513.
Abstract/Text AIM: Serrated adenoma is a recently described category of colorectal adenoma. The aim of this study was to determine whether serrated adenomas have clinicopathological findings distinct from "traditional" adenoma.
METHODS: Colonoscopy records for 1995-1998 were reviewed, and all traditional adenomas and serrated adenomas identified. Tumour site and endoscopic configuration were compared between the two types of adenoma. In polypectomised lesions, size and grade of dysplasia were compared between the two groups.
RESULTS: There were 3305 traditional adenomas and 43 serrated adenomas. Serrated adenomas were more often found in the rectosigmoid colon than the traditional adenomas (67.5% v 41.2%, p = 0.0008). Polypectomy was more often done for serrated adenomas (27 of 43 lesions, 62.8%) than for traditional adenomas (626 of 3305 lesions, 18.9%, p < 0.0001). Size (mean (SD) maximum dimension, 12 (6) mm v 13 (3) mm) and incidence of high grade dysplasia (14.8% v 13.6%) in endoscopically removed specimens were not different between the two types.
CONCLUSIONS: The therapeutic judgement applied to the management of traditional adenoma seems to be appropriate for serrated adenoma.

PMID 10605404  J Clin Pathol. 1999 Jul;52(7):513-6. doi: 10.1136/jcp.5・・・
著者: Satoshi Shinozaki, Yasutoshi Kobayashi, Yoshikazu Hayashi, Hirotsugu Sakamoto, Alan Kawarai Lefor, Hironori Yamamoto
雑誌名: Dig Endosc. 2018 Sep;30(5):592-599. doi: 10.1111/den.13173. Epub 2018 May 14.
Abstract/Text BACKGROUND AND AIM: Safety and effectiveness of cold snare polypectomy (CSP) compared with hot snare polypectomy (HSP) has been reported. The aim of the present study is to carry out a meta-analysis of the efficacy and safety of HSP and CSP.
METHODS: Randomized controlled trials were reviewed to compare HSP with CSP for resecting small colorectal polyps. Outcomes reviewed include complete resection rate, polyp retrieval, delayed bleeding, perforation and procedure time. Outcomes were documented by pooled risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI) using the Mantel-Haenszel random effect model.
RESULTS: Eight studies were reviewed in this meta-analysis, including 1665 patients with 3195 polyps. Complete resection rate using HSP was similar to CSP (RR: 1.02, 95% CI: 0.98-1.07, P = 0.31). Polyp retrieval after HSP was similar to CSP (RR: 1.00, 95% CI: 1.00-1.01, P = 0.60). Delayed bleeding rate after HSP was higher than after CSP, although not significantly (patient basis: RR: 7.53, 95% CI: 0.94-60.24, P = 0.06; polyp basis: RR: 7.35, 95% CI: 0.91-59.33, P = 0.06). Perforation was not reported in all eight studies. Total colonoscopy time for HSP was significantly longer than CSP (mean difference 7.13 min, 95% CI: 5.32-8.94, P < 0.001). Specific polypectomy time for HSP was significantly longer than CSP (mean difference 30.92 s, 95% CI: 9.15-52.68, P = 0.005).
CONCLUSION: This meta-analysis shows significantly shorter procedure time using CSP compared with HSP. CSP tends toward less delayed bleeding compared with HSP. We recommend CSP as the standard treatment for resecting small benign colorectal polyps.

© 2018 Japan Gastroenterological Endoscopy Society.
PMID 29675857  Dig Endosc. 2018 Sep;30(5):592-599. doi: 10.1111/den.13・・・

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