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総胆管結石症

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著者: 安田一朗 富山大学 第三内科

監修: 田妻進 JR広島病院／広島大学

著者校正済：2025/02/12
現在監修レビュー中
参考ガイドライン：
  1. 日本消化器病学会：胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）
  1. 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会：－TG18新基準掲載－急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 前回改訂からガイドラインの更新はなかった。
    （現在『胆石症診療ガイドライン』は改訂作業中であり、早くて2025年度中の発刊を予定している。また、『急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン』も2025年度中に改訂作業を開始する予定である。）
  1. 定期レビューを行い、細かな文言の修正を行った。また、症例として高齢者の急性胆管炎について加筆した。

概要・推奨   

  1. 総胆管結石症とは、肝外胆管に存在する結石が引き起こす病態である。
  1. 結石が胆管下端に嵌頓することによって腹痛・背部痛、黄疸、嘔気・嘔吐などの症状を認める。
  1. 症状から総胆管結石が疑われる場合には、血液検査や腹部超音波検査（US）、CT、MRI/MRCPを適宜行う。
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総胆管結石の診断フローチャート
CT（冠状断）
MRCP
EUS
Mirizzi症候群と合流部胆石
TG18/13 急性胆管炎重症度判定基準
胆管開口部を拡げるための乳頭処置
バスケットカテーテルによる結石除去
総胆管結石の治療フローチャート
腹部CT

病態・疫学・診察 

疾患情報（疫学・病態）  
  1. 総胆管結石症とは、肝外胆管に存在する結石が引き起こす病態である。
  1. 総胆管結石には、胆管で形成された原発結石と胆嚢で形成された結石が胆管に移動した落下結石がある。
  1. 原発結石はビリルビンカルシウム石であり、その形成には胆道感染が関与する。（その他の結石形成については「胆嚢結石症」の項参照）
  1. ビリルビンカルシウム石は、胆汁中に溶解している水溶性の抱合型ビリルビンが、腸内細菌が産生するβグルクロニダーゼによって脱抱合して疎水性の非抱合型ビリルビンとなり、これがカルシウムと結合・析出し、さらに凝集することによって形成される。
問診・診察のポイント  
  1. 結石が胆管に嵌頓することによって腹痛・背部痛、黄疸、嘔気・嘔吐などの症状を認める[1]。
  1. 発熱・腹痛・黄疸は急性胆管炎の代表的な症状とされ“Charcotの3徴”と呼ばれるが、すべてがそろうのは20～70％とされている[2]。
  1. 画像診断の機会が増えたことから、無症状で偶然発見される例も増加している。

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文献 

日本消化器病学会編：胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）．南江堂, 東京, 2021.
急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版員会編：急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2018．医学図書出版, 東京, 2018.
Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR, Shea JA, Schwartz JS, Williams SV.
 Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis.
Gastrointest Endosc. 1996 Oct;44(4):450-5. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70098-6.
Abstract/Text BACKGROUND: The decision of whether or not to investigate for common bile duct stones before cholecystectomy utilizes clinical, laboratory, and radiologic information (indicators). There is tremendous individual variation among clinicians in the criteria used for making this decision. Our aim was to perform a meta-analysis of published data to estimate the performance characteristics of the most commonly used preoperative indicators of common bile duct stones.
METHODS: Using predetermined exclusion criteria, we selected articles from a MEDLINE search and bibliographic review. Weighted averages were used to determine summary sensitivity, specificity, and positive and negative likelihood ratios for each indicator for stones.
RESULTS: From 2221 citations identified, 22 studies met inclusion criteria. The 10 indicators examined were reported in a common fashion in three or more articles, and could be assessed preoperatively. Seven exhibited a specificity greater than 90%. Indicators with positive likelihood ratios of 10 or above were cholangitis, preoperative jaundice, and ultrasound evidence of common bile duct stones. Positive likelihood ratios for dilated common bile duct on ultrasound, hyperbilirubinemia, and jaundice ranged from almost 4 to almost 7. Elevated levels of alkaline phosphatase, pancreatitis, cholecystitis, and hyperamylasemia exhibited positive likelihood ratios of less than 3.
CONCLUSIONS: This meta-analysis has identified indicators for duct stones and ranked them according to likelihood ratios. These findings can be applied as guidelines for whether to investigate for duct stones before cholecystectomy.
PMID 8905367
良沢昭銘, 糸井隆夫, 潟沼朗生, 他. EST診療ガイドライン. Gastroenterol Endosc. 2015; 57: 2723-58.
薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
安田一朗 : 未申告[2024年]
監修：田妻進 : 特に申告事項無し[2024年]

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