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うつ病

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著者: 尾鷲登志美 牧田総合病院 精神科

監修: 上島国利 昭和大学

著者校正/監修レビュー済：2024/04/03
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 定期レビューを行い、以下について加筆・修正した。
  1. 「鑑別と同時に併存もあり得る疾患」に“月経前不快気分障害（PMDD）”を追加した。
  1. 典型的ではないうつ病である“非定型うつ病”について加筆した。
  1. 鑑別診断に、“ハンチントン病”を追加した。
  1. 参考文献に米国精神医学会の『Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（2022）（日本語版　DSM-5-TR精神疾患の診断・統計マニュアル2023）』を加え、疫学情報について更新した。
  1. 降圧薬レセルピンは販売中止されているため削除した。

概要・推奨   

  1. うつ病を疑った場合には、睡眠障害についての評価も行うことが強く推奨される（推奨度1）。
  1. アルコール依存がうつ病発症の前か後か、併存かは判然としないこともあるが、アルコール乱用/依存はうつ病患者の自殺危険因子の1つであり、アルコールの問題を評価することが強く推奨される（推奨度1）。
  1. うつ病を疑った段階だけでなく、うつ病治療フォロー中も常に自殺リスクについて評価を行うことが強く推奨される（推奨度1）。
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うつ病の各国のガイドラインの第1選択薬の比較
服薬アドヒアランス改善のために必要な要素
うつ病治療の手順
ECTとrTMSの相違点
うつ状態でよくみられる考え方
うつ病／大うつ病（軽症・中等症）の薬物治療アルゴリズム

病態・疫学・診察 

疾患情報（疫学・病態）  
  1. うつ病／大うつ病性障害の診断の際には、甲状腺機能障害などの身体疾患および薬剤や、アルコール誘発性によるうつ状態を除外する。
  1. 疾患の頻度は高く、厚生労働省が全国の医療施設に対して行っている「患者調査」によると、1996（平成8）年には43.3万人だったうつ病などの気分障害の総患者数は、2008年には104.1万人、2017年には127.6万人と、約20年間でおよそ3倍に増加した。
  1. DSM-5-TRでは、12カ月有病率が7％、若年者が高齢者の約3倍である[1]。
  1. 有病率は女性のほうが男性の約2倍多い。
  1. 女性のほうが非定型の症状が多く、対人感受性を生じやすい。男性ではアルコール・薬物の乱用が生じやすい。
  1. リスク要因の1つに、幼少時の逆境体験（不幸な体験、性的虐待、虐めなど）がある。
  1. 高齢者の場合には、認知症による自発性の低下や、低活動性せん妄との鑑別も重要である。また、うつ症状が認知症の前駆症状である、あるいは、抑うつエピソードが認知症リスクであるという指摘があり、認知症への移行に注意が必要である。
  1. 周産期～産後うつ病の罹患率は10～20％とほかの時期より高率にうつ病を発症する。
  1. 自殺既遂者に対する警視庁の調査によると、その動機である健康問題の4割以上がうつ病であった。女性のほうが自殺企図が多いが、男性では自殺既遂が多い。
  1. うつ病で攻撃性‐衝動性の特性を有する場合、アルコールなどの物質使用障害、ボーダーラインパーソナリティ症、不安などが併存した場合に自殺リスクが高まる。
  1. うつ病は適応障害と異なるが、実際の診療上で両者の区別が困難な場合がある。
  1. うつ病の代表的な症状として、以下のものが挙げられる。
  1. ほとんど毎日の抑うつ気分
  1. 興味、喜びの著しい減退
  1. 著しい体重減少、あるいは体重増加
  1. 睡眠障害
  1. 精神運動性の焦燥または制止
  1. 易疲労性、気力の減退
  1. 無価値感、不適切な罪責感
  1. 思考力や集中力の減退
  1. 自殺念慮、自殺企図
  1. 米国精神医学会の診断マニュアル（DSM-5）によれば、これらのうち5つ以上が2週間以上存在し、そのうち少なくとも1つは、1）または2）である場合に、うつ病／大うつ病性障害と診断される。
  1. 典型的ではないうつ病として、非定型うつ病がある。
  1. 1959年に電気けいれん療法が無効で、抑うつ性あるいはヒステリー性の特徴の不安・恐怖症状をもつ「非定型」うつ病に対して、モノアミン参加酵素阻害薬のiproniazidが相応すると論じられたのを端とする[2]。
  1. 1994年にDSM-IVで定義されて以降、非定型うつ病は広く認知されるようになったが、諸研究グループでとらえ方が異なる[3]。DSM基準を用いた疫学研究の結果は、うつ病患者の15～29％が、臨床研究の結果は18～36％が非定型うつ病の特徴を有していた。非定型うつ病と双極性うつ病、季節性うつ病、肥満との関係も仮定されている[4]。
 
  1. 気分障害と自殺の危険性は関連しており、単極性うつ病患者は、一般住民よりも自殺リスクが20倍高いといわれている。うつ病を疑った段階だけでなく、うつ病治療フォロー中も常に自殺リスクについて評価を行うことが強く推奨される（推奨度1）。治療においても、抗うつ薬が自殺関連行動に関係することが検討され、特に若年者では抗うつ薬処方による利点とリスクを十分に考慮することが必要である。年齢が上がるにつれて、抗うつ薬のリスクは減少し、利点が増加することが検討されている。気分障害における自殺予防効果はリチウムでよく検討されている。
  1. 自殺完遂者、自殺企図者とうつ病との関連を示す研究および調査が複数存在する。Qinは17年間にわたるデンマークの自殺者を調査した結果、反復性うつ病が男女ともに自殺リスクに最も強く関連していた[5]。
  1. また、抗うつ薬投与後に特に若年者において自殺関連行動が増加したという研究が存在する。その1つである、2009年Stoneらの研究によると、抗うつ薬を用いた臨床試験では、精神病性特徴を伴わない場合の自殺行動および自殺念慮はまれであるが、精神病性特徴を伴う場合の自殺リスクは年齢と関連していたという。それぞれのオッズ比は、25歳未満では1.62（95％CI:0.97-2.71）と2.30（1.04 - 5.09）で、25-64歳では0.79（0.64 - 0.98）と0.87（0.58 - 1.29）、65歳以上では0.37（0.18 - 0.76）と0.06（0.01 - 0.58）であった。年齢を連続変数とした場合、自殺行動もしくは自殺念慮のオッズ比は、年齢とともに2.6％（-3.9％- -1.3％, P=0.0001）低下し、自殺行動のオッズ比は年齢とともに4.6％（-7.4％ - -1.8％, P=0.001）低下していた[6]。
  1. Leoらによる米国の27年間にわたる縦断的前方視的観察研究によれば、抗うつ薬の使用によって自殺リスクは有意に軽減していた（ハザード比0.80、95％CI: 0.68-0.95; z = -2.54; P = .011）[7]。
  1. Ciprianiらによる48件の無作為化対照試験（6,674名）を対象にしたメタ解析によると、リチウムはプラセボに比して気分障害における自殺リスクを有意に低下させた[8]。
病歴・診察のポイント  
  1. 現在のうつ症状評価と同時に、以前にも同様の症状がなかったか、既往・治療歴を確認する。

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オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
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著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
尾鷲登志美 : 特に申告事項無し[2025年]
監修：上島国利 : 特に申告事項無し[2024年]

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