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慢性下痢

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著者: 鎌田一宏 福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科

監修: 山中克郎 諏訪中央病院 総合診療科

著者校正済：2024/12/25
現在監修レビュー中
参考ガイドライン：
  1. 日本消化管学会：便通異常症診療ガイドライン2023―慢性下痢症
  1. 米国家庭医療学会（AAFP）：成人における慢性下痢症 (2020年)
  1. 米国消化器病学会（AGA）：成人における機能性下痢症および下痢型過敏性腸症候群の検査評価に関する診療ガイドライン（2019年）
  1. 英国消化器病学会（BSG）：成人慢性下痢症ガイドライン 第3版 （2018年）
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 上記参考ガイドライン、特に2023年に日本消化管学会より発行された『便通異常症診療ガイドライン2023―慢性下痢症』をもとに、現在の臨床現場に即して内容を大幅に加筆・修正した。

概要・推奨   

  1. 慢性下痢症は、4週間以上続くまたは反復する、軟便あるいは水様便と定義される（G/J）。
  1. 慢性下痢症は便形状や病態、病因に基づいて、水様性（浸透圧性、分泌性）、脂肪性（消化不良性、吸収不良性）、血性・膿性（炎症性）に分類される（G/J）。
  1. 慢性下痢症はQOLや労働生産性を低下させる可能性がある（G/J）。
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便性状による慢性下痢症の分類
下痢症と関連のある代表的薬剤
慢性下痢症の分類
慢性下痢症診断治療フローチャート1
慢性下痢症診断治療フローチャート2

定義・疫学など 

定義・疫学・病態・分類・予後  
定義：
  1. 慢性下痢症は、「下痢が4週間以上持続、または反復する病態」と定義される（G/J）[1][2]。
  1. 下痢は「軟便あるいは水様便（Bristol Stool Form Scale 6または7）、かつ（3回/日以上に）排便回数が増加する状態」と定義され、排便頻度の増加のみでは下痢症とは診断しない（G/J）[1][3][4]、（Bristol Stool Form Scale 5を入れるガイドラインもある[3]）。
  1. 慢性下痢症（狭義）：機能性下痢症を日常臨床に即して拡大解釈したもの。日本消化管学会が定義している。具体的には、慢性下痢症のなかで、器質的疾患などの明らかな原因が除外された「機能性消化管疾患」のうち、積極的に下痢型過敏性腸症候群を含むものではないが、下痢型過敏性腸症候群と確定診断される前の患者や、経過中に下痢主体へ移行した下痢型過敏性腸症候群患者を含む（J）[1]。
 
疫学：
  1. 海外の報告では有病率は 1.0～6.6％程度と報告されている[3][5][6][7][8]。
  1. 日本人の慢性下痢症（狭義）の有病率は3～5%, 男性に多い傾向があると推定される（J）[1][9]。
  1. 年齢と下痢の関係については、若年であることが慢性下痢症の危険因子のひとつである、とするわが国からの報告もある[9]一方で、高齢者であることが慢性下痢症と正の相関を示したとの報告もある[7][10]。
 
病態：
  1. 慢性下痢症（狭義）に関する病態は明らかではない（J）。
  1. しかし慢性下痢症（狭義）と連続したスペクトラムと考えられる下痢型過敏性腸症候群については以下のような原因が知られている（J）[1][11][12]。
  1. 水吸収機構の異常
  1. 腸管の微小炎症
  1. 粘膜のバリア機能の障害
  1. ホルモン・アミン・ペプチドの異常
  1. 胆汁酸の吸収障害
  1. 短鎖脂肪酸の異常
  1. 腸管運動の異常
  1. 食物成分の吸収障害
  1. 自律神経の異常
  1. 遺伝的要因
  1. 心理的異常
  1. うつ病や不安症は過敏性腸症候群発症のリスク要因である（O）[13][14]。
  1. →なお過敏性腸症候群患者とうつ病患者の腸内細菌叢は類似しているとの報告もある（O）[7]。
  1. 過敏性腸症候群患者において双極性障害の有病率が⾼い（S）[15]。
  1. 過敏性腸症候群患者において睡眠障害を伴うことが多い（S）[16]。
  1. 生活習慣
  1. 果糖が含まれるジュース、コーヒーやエナジードリンクなどのカフェイン⼊り飲料、キシリトールが含まれるガムや飴、FODMAP※を含有する⾷品の過剰摂取は下痢を悪化させる原因になる[17][18][19]。
  1. ※Fermentable（発酵性）、Oligosaccharides（オリゴ糖類）、Disaccharides （⼆糖類）、Monosaccharides（単糖類）、Polyols（ポリオール類）
  1. 逆に、低FODMAP食は、下痢型過敏性腸症候群患者の下痢症状を改善する（R）[20]。
  1. 不規則な⾷習慣、運動不⾜が機能性下痢症と関連していたとの報告がある[21]一方で、喫煙や飲酒は機能性下痢症と有意な関連性はないとする報告もある[22]。
  1. 腸内細菌の異常
  1. プロバイオティクスが下痢型過敏性腸症候群患者の便性状を改善させる（R）[23]。
  1. 低 FODMAP⾷による下痢症状改善効果は治療前の腸内細菌叢によって異なる（R）[24]。
  1. 下痢型過敏性腸症候群患者に対する糞便移植がその症状改善に有効である（S）[25]。
 
分類：
  1. 慢性下痢症は便形状や病態、病因に基づいて、水様性（浸透圧性、分泌性）、脂肪性（消化不良性、吸収不良性）、血性・膿性（炎症性）に分類される（G/J）[1][8][26][27]。
 
便性状による慢性下痢症の分類
画像

（Schiller LR. Am J Gastroenterol 2018; 113: 660-669, Sandhu DK, Surawicz C. Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 421-427より作成）

出典

「日本消化管学会編：便通異常症診療ガイドライン2023―慢性下痢症, p.5, 2023, 南江堂」より許諾を得て転載.
 
  1. 日本消化管学会は、日常診療に即して慢性下痢症を以下の8つに分類している（J）[1]。
  1. 1. 薬剤性、2. 食物起因性、3. 症候性（全身疾患性）、4. 感染性、5. 器質性（炎症性や腫瘍性）、6. 胆汁酸性、7. 機能性、8. 下痢型過敏性腸症候群
 
慢性下痢症の分類
画像

出典

「日本消化管学会編：便通異常症診療ガイドライン2023―慢性下痢症, p.6 図1, 2023, 南江堂」より許諾を得て転載.
 
  1. 上表「慢性下痢症の分類」内の「注2)」について：Rome IV基準では機能性下痢症の診断基準として、腹痛を主症状とする下痢型過敏性腸症候群を除外しているが、機能性下痢症は下痢型過敏性腸症候群と連続したスペクトラムと考えられている[1][28]。したがって、日本消化管学会では日常診療に則して、慢性下痢症（狭義）を下痢型過敏性腸症候群と確定診断される前の患者や、経過中に下痢主体へ移行した下痢型過敏性腸症候群患者も含み、機能性下痢症を拡大解釈して定義している。
 
予後：
  1. 慢性下痢症はQOLや労働生産性を低下させる可能性がある（J）。
  1. 慢性下痢症患者の労働⽣産性は有意に低下し、特に急な便意や便失禁を伴う場合には、⾃信喪失や便失禁の恐怖から退職を余儀なくされる患者も多数存在することが明らかとなっている。その経済的損失は、⽶国消化器病学会の疾病負担調査では、年間少なくとも1億3,600万ドル以上であると⽰されている[6]。
  1. 機能性下痢症患者は（下痢型過敏性腸症候群患者と⽐較して腹痛や下痢の重症度は低いにもかかわらず）1/3 以上が不安を感じ、1/5 もの患者がうつ症状と睡眠障害を訴えたと報告されている[29]。
  1. 過敏性腸症候群患者は一般人と比較してQOLが低いことが示されている（O）[30][31]。
 
  1. 慢性下痢症（狭義）が長期予後に影響を与えるとする明らかなエビデンスは認められないものの、十分な文献がないためその詳細は不明である（J）。
  1. しかし、下痢症状（⼤部分は急性下痢症であるが、⼀部、慢性下痢症が含む）に関連したhemolytic uremic syndrome（HUS）の⻑期経過を評価したメタアナリシスでは約12％の死亡が確認されている[32]。
 

問診・診察 

問診・診察のポイント  
問診：
  1. 持続期間が4週間以上であるか確認する。4週間以内であれば感染性急性下痢症などを疑う。
  1. 便の外観や臭いについて確認する。
  1. 油っぽく（便器にこびりつく）、浮遊する便（便器にたまった水に浮かぶ）のときは脂肪性下痢を、目に見える血液の存在は炎症性下痢を疑う。
  1. 水様性下痢のうち、分泌性下痢は絶食しても軽快しないが、浸透圧性下痢は絶食するとおさまる。
  1. また通常、浸透圧性下痢の方が分泌性下痢よりも排便量は少ない。
  1. 大量の下痢は小腸を、少量で頻回の下痢は大腸の障害を疑う。
  1. 血便がある場合は、小腸ではなく大腸疾患を疑う。
  1. 排便によって軽減される腹痛を伴う場合は、下痢型過敏性腸症候群を疑う。
 
慢性下痢症の警告症状・徴候（以下）を確認する（G/J）[1][3][8][26][28][33]：
  1. 予期せぬ体重減少
  1. 夜間の下痢、絶食時の下痢
  1. 最近の抗菌薬服用歴
  1. 血便
  1. 大量または非常に頻回の下痢
  1. 低栄養状態
  1. 貧血
  1. 発症年齢50歳以降
  1. 進行性の腹痛
  1. ただし、警告症状・徴候陽性の場合に器質的疾患が認められる可能性は10％未満と低く、警告症状・徴候を除外診断には用いることは難しい（G/J）[1][28]。
 
  1. そのほか、生活歴（食生活や飲酒歴）、基礎疾患（糖尿病や甲状腺機能亢進症など）と治療薬の有無、手術歴（胆嚢摘出術や消化管手術歴、放射線治療歴）、炎症性腸疾患または大腸癌の家族歴、下痢症の好発地域への渡航歴などについて聴取する（G/J）[4][33]。
  1. 慢性下痢症の訴えでなく、便失禁や便意切迫、頻便、軟便の訴えで受診することもあるので注意を要する[3][28]。このような場合、ブリストル糞便形状スケール（Bristol Stool Form Scale）は下痢と偽性下痢を区別するのに役立つ[34]。
  1. 便失禁は切迫性（便意を感じるが、トイレまで我慢できずに便を漏らす）、漏出性（便意を伴わず、気づかないうちに便を漏らす）、および両者が併存する混合性に分類されるが、複数の原因によって発症することが多いため、病態・原因やリスク因子を念頭に置いて病歴聴取を行う[35]。
  1. 約700以上の薬剤が下痢症に関与している。代表的な薬剤内服歴については習熟する必要がある[1][26][36]。
 
下痢症と関連のある代表的薬剤
画像

（Burgers K, et al. Am Fam Physician 2020; 101: 472-480, 宮谷博幸. 消化管症候群(第3版)―その他の消化管疾患を含めて―空腸, 回腸, 盲腸, 結腸, 直腸(下). 日本臨牀(別冊), p.406-410, 2020より作成）

出典

「日本消化管学会編：便通異常症診療ガイドライン2023―慢性下痢症, p.7, 2023, 南江堂」より許諾を得て転載.
 
診察：
  1. 数ある検査項目を網羅的に実施するのではなく、優先順位を立てて適切な検査を実施するために、腹部診察だけでなく他の身体診察についても実施する。特に以下の部位について評価を行う（J）。
  1. 全身状態・皮膚：全身的な栄養状態や脱水の有無を評価する。
  1. 栄養障害が強ければ、小腸の吸収不良症候群や蛋白漏出性胃腸症を疑う。
  1. 体重減少に加え、全身のリンパ節腫脹があれば、慢性感染症や悪性腫瘍を疑う。
  1. 結節性紅斑や壊疽性膿皮症などの典型的な皮膚症状があれば、炎症性腸疾患を疑う。
  1. 頭頸部：顔面蒼白や眼瞼結膜の貧血様所見から慢性貧血の有無を評価する。
  1. 口腔の観察にて脱水の程度を評価する。
  1. ビタミンB12、葉酸の吸収障害、あるいは鉄欠乏による舌炎の有無を評価する。
  1. 眼球突出などの眼症状に発汗や頻脈を認めれば、甲状腺疾患を疑う。
  1. 顔面の紅潮や発汗・頻脈を認めれば、カルチノイド腫瘍を疑う。
  1. 腹部・肛門：手術痕、腹部膨隆、腸蠕動音・血管雑音、腹部腫瘤や腹水の有無を評価する。
  1. 圧痛、反跳痛、筋性防御の有無を評価する。
  1. 直腸診を実施し、腫瘤性病変の有無に加え、肛門周囲膿瘍や痔瘻についても評価する。また肛門括約筋の収縮を確認し、直腸内の糞便塞栓に伴う漏出性便失禁を除外する。
  1. 便の性状：水様性、脂肪性、炎症性に分類する（参照：<図表>）。
 
検査：
  1. 問診、身体診察から病因、病態を考察し、優先順位を立てて検査を実施する。
 
血液検査・尿検査 (G/J)[1][3][8]：
  1. スクリーニング：血算（CBC）、電解質、肝機能、尿素窒素、総蛋白、アルブミン、CRP、フェリチン、血沈など[1][3]。
  1. 吸収不良症候群：血清鉄、総鉄結合能、ビタミンB12、葉酸、カルシウム、マグネシウム、コレステロール。
  1. 甲状腺機能亢進症：TSH、遊離T4。
  1. 内分泌腫瘍（カルチノイド、VIP産生腫瘍、ガストリノーマ）：血清ペプチド（ガストリン、カルシトニン、血管作動性腸管ペプチド）。
  1. セリアック病：血清鉄、総鉄結合能、IgA、抗組織トランスグルタミナーゼIgA抗体、抗筋内膜抗体[3][4]。
  1. 胆汁酸性下痢症：空腹時⾎清C4（7α-hydroxy-4-chlesten-3-one）、⾎清fibroblast growth factor 19（FGF19）、75SeHCAT（selenium-75-homocholic acid taurine）。※ただし、わが国では慢性下痢症に対する保険適⽤はない。
  1. (慢性膵炎、膵癌、膵切除後による）膵外分泌機能不全を疑うとき：BT-PABA試験。
 
便検査（G/J）[1][3][8][26][33]：
  1. 免疫学的便潜血検査：腫瘍や炎症性腸疾患を疑うとき。
  1. 便浸透圧ギャップ：水様性下痢を浸透圧性下痢または分泌性下痢に分類するとき。
  1. 便浸透圧ギャップ＝290 mOsm/kg－2（Na[糞便]＋K[糞便]）
  1. 上記の式の結果が50 mOsm/kg未満の場合、下痢は分泌性となり、75 mOsm/kgを超える場合、下痢は浸透圧性と評価される[33]。
  1. 便培養：細菌性腸炎を疑うとき。
  1. ただし闇雲に依頼しない。抗菌薬使用歴があれば、Clostridioides difficile関連腸炎を念頭にGDH（glutamate dehydrogenase：グルタミン酸脱水素酵素）抗原検査、CDトキシン検査を実施。
  1. 糞便虫卵検査・直接鏡検法：寄生虫を疑うとき（新鮮な便を3回検査する）。
  1. ただし、寄生虫感染の高リスク地域への渡航歴や高リスク地域からの移住歴がない場合は行わない（G）[4]。
  1. 便ズダン染色：脂肪便を疑うとき。
  1. 便中カルプロテクチン・便中ラクトフェリン：腸管炎症を反映するマーカーであり、炎症性腸疾患では炎症に相関して上昇する。過敏性腸症候群などの非炎症性疾患との鑑別に有用である（S）[4][37][38]※ただし、わが国では慢性下痢症に対する保険適⽤はない。
  1. 便中キモトリプシン、便中エラスターゼ：（慢性膵炎、膵癌、膵切除後による）膵外分泌機能不全を疑うとき[33]。
  1. 腹部 CT 検査（および MRI 検査）：
  1. 炎症性腸疾患や腫瘍性疾患による腸管の病変部位同定に加え、 腸管外病変の評価に⽤いる[3]。
  1. 膵臓の形態異常や⽯灰化は、慢性膵炎など膵疾患に伴う膵外分泌機能不全の存在を⽰唆する。
  1. また、まれではあるが神経内分泌腫瘍や腹⽔を伴う好酸球性胃腸炎などの鑑別に有⽤となる[1]。
 
内視鏡検査：
  1. 大腸内視鏡検査は、器質的疾患との鑑別診断・除外診断において有⽤である（J/G）。
  1. 特に50歳以上、警告徴候を有する患者、治療抵抗例では施⾏することが推奨される（O）[33][28][39]。
  1. Rome IV基準に合致する慢性下痢患者の17～28％で、内視鏡検査あるいはランダム⽣検で異常所⾒を認めるとする報告もある（O）[39][40]。
  1. 内視鏡的に異常がない場合でもリスクを勘定してランダム⽣検を行うことを考慮する（J/G）。
  1. 全大腸からのランダム生検を行うことで、顕微鏡的大腸炎（lymphocytic colitis、collagenous colitis）や好酸球性胃腸炎、アミロイドーシス等は診断することができる（O）[41]。
  1. また、上部内視鏡検査と⼗⼆指腸⽣検によって、セリアック病、tropical sprue、好酸球性胃腸炎、 クローン病、アミロイドーシス、ジアルジやWhipple病などの寄⽣⾍や細菌感染の鑑別に有⽤な場合がある。
  1. 十二指腸液の吸引採取が、小腸内細菌異常増殖症（small intestinal bacterial overgrowth：SIBO）の除外に有⽤との報告や、カプセル内視鏡の有⽤性を論じた報告もあるが、総じて⼤腸内視鏡検査とランダム⽣検ほどエビデンスレベルは⾼くない[33][42][43]。
  1. SIBOは⼩腸において腸内細菌が異常増殖した状態であり、消化管の運動障害・狭窄、慢性膵炎などにより⽣じる。最近のメタアナリシスでは 過敏性腸症候群患者のうち約30％にSIBOを認めると報告されている[44]。診断は腸吸引液の定量培養や呼気試験により⾏われるが、実施できる施設は限られており、検査⼿法が統⼀されていないなど課題が残っている。
  1. カプセル内視鏡、もしくはMRエンテログラフィー：小腸の炎症や腫瘍を疑う場合（G）[3]。
 
慢性下痢症診断治療フローチャート1
画像

出典

「日本消化管学会編：便通異常症診療ガイドライン2023―慢性下痢症, p.xxii フローチャート1, 2023, 南江堂」より許諾を得て転載.
慢性下痢症診断治療フローチャート2
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出典

「日本消化管学会編：便通異常症診療ガイドライン2023―慢性下痢症, p.xxiii フローチャート2, 2023, 南江堂」より許諾を得て転載.
  1. 表「慢性下痢症診断治療フローチャート1」内の「注2)」について：Rome IV基準では機能性下痢症の診断基準として、腹痛を主症状とする下痢型過敏性腸症候群を除外しているが、機能性下痢症は下痢型過敏性腸症候群と連続したスペクトラムと考えられている[1][28]。したがって、日本消化管学会では日常診療に則して、慢性下痢症（狭義）を下痢型過敏性腸症候群と確定診断される前の患者や、経過中に下痢主体へ移行した下痢型過敏性腸症候群患者も含み、機能性下痢症を拡大解釈して定義している。
 
 
 
鑑別疾患表：
頻度の高い疾患
  1. 過敏性腸症候群
  1. 胆汁酸性下痢症
  1. 食事性（乳糖不耐症、人工的甘味料（ソルビトールやキシロール含有のガムやソフトドリンク）、コーヒーやエナジードリンクなどのカフェイン入り飲料、FODMAPを含有する⾷品の過剰摂取、アルコール過剰摂取）
  1. 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病、顕微鏡的大腸炎）
  1. 大腸癌
  1. 薬剤性や薬物乱用（抗菌薬（特にマクロライド系）、NSAIDS、マグネシウム製剤、血糖降下薬（メトホルミンやDPP-4阻害薬）、抗がん剤、その他にもフロセミド、甘草過剰など）
  1. 宿便（背景に宿便があると、腸痙攣を起こし宿便周囲の水様粘液または便素材を下痢様に排出する）
  1. Clostridioides difficile関連腸炎
頻度の高くない疾患
  1. 小腸内細菌異常増殖症（SIBO）
  1. 虚血性腸炎
  1. リンパ腫
  1. 外科的要因（小腸切除、便失禁、内瘻など）
  1. セリアック病（特に欧米人で多い）
  1. 放射線性腸炎
  1. 膵臓癌
  1. 甲状腺機能亢進症
  1. 糖尿病
  1. 原虫・寄生虫感染症（ジアルジア症など）
  1. 嚢胞性線維症
  1. 副甲状腺機能低下症
  1. アジソン病
  1. ホルモン産生腫瘍（VIPoma、ガストリノーマ、カルチノイド腫瘍）
  1. その他 小腸疾患（Whipple病、熱帯性スプルー、アミロイドーシス、腸リンパ管拡張症）
  1. 自律神経障害
  1. HIV感染症
  1. 腸結核
  1. 全身性強皮症
  1. Bechet病
  1. 全身性エリテマトーデス
  1. 結腸憩室
  1. ポリポーシス
  1. 蛋白漏出性胃腸症

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
鎌田一宏 : 特に申告事項無し[2025年]
監修：山中克郎 : 特に申告事項無し[2025年]

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