今日の臨床サポート

抗うつ薬中毒

著者: 久村正樹 埼玉医科大学総合医療センター救急科

監修: 林寛之 福井大学医学部附属病院

著者校正/監修レビュー済:2022/04/27
参考ガイドライン:
  1. 【翻訳版】向精神薬治療ガイドライン
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 抗うつ薬中毒者に対する胃洗浄治療は推奨されない(推奨度3)
  1. 薬剤吸着を目的として活性炭を使用することは、服薬1時間以内であれば推奨される(推奨度2)
  1. 三・四環系抗うつ薬は分布容積が大きく、排泄を目的とした急性血液浄化法は推奨されない(推奨度3)
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
久村正樹 : 未申告[2022年]
監修:林寛之 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、静注脂肪乳剤(intravenous lipid emulsion;ILE)療法についての追記を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 三・四環系抗うつ薬の中毒症状は、膜興奮抑制作用(キニジン様作用)や、心伝導系障害による不整脈や低血圧といった循環器系の障害と、中枢神経抑制作用による意識障害である。
  1. 選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)と、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)は循環系の障害は少ない。セロトニンの脳内濃度が上がりすぎた結果のセロトニン症候群が問題となる。
  1. 三・四環系抗うつ薬中毒とSSRI/SNRI中毒は、同じ抗うつ薬中毒でも異なるものとして対応する。三・四環系抗うつ薬の毒性は高く、中毒では不整脈により死に至る可能性がある。
  1. セロトニン症候群は内服薬と病歴から診断する。致死的となることはまれである。
  1. 抗うつ薬の多くは、けいれん閾値を下げる。このけいれんは、生じると難治性であり、けいれんによる気道閉塞が死亡原因となることがある。
  1. 大量に服薬することにより、用量依存性に中毒症状は増悪していく。
 
問診、診察のポイント  
  1. 病歴聴取が最も重要である。中毒診療で大切なことは、情報である。

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文献 

Abstract/Text There is a need for a rapid predictor of potential clinical severity to guide therapy in patients with an acute overdose of tricyclic antidepressant drugs. We performed a prospective study of 49 such patients to observe the associations among serum drug levels, maximal limb-lead QRS duration, and the incidence of seizures and ventricular arrhythmias. Patients were divided into two groups on the basis of maximal limb-lead QRS duration. Group A (13 patients) had a duration of less than 0.10 second, and Group B (36 patients) had a QRS duration of 0.10 second or longer. No seizures or ventricular arrhythmias occurred in Group A. In Group B there was a 34 per cent incidence of seizures and a 14 per cent incidence of ventricular arrhythmias. All patients survived. Serum drug levels failed to predict the risk of seizures or ventricular arrhythmias accurately. Seizures occurred at any QRS duration of 0.10 second or longer (P less than 0.05), but ventricular arrhythmias were seen only with a QRS duration of 0.16 second or longer (P less than 0.0005). We conclude that determination of the maximal limb-lead QRS duration predicts the risk of seizures and ventricular arrhythmias in acute overdose with tricyclic antidepressants. Serum drug levels are not of predictive value.

PMID 4022081
Bo Westergaard, Lotte Christine Groth Hoegberg, Thor Buch Groenlykke
Adherence to international recommendations for gastric lavage in medical drug poisonings in Denmark 2007-2010.
Clin Toxicol (Phila). 2012 Feb;50(2):129-35. doi: 10.3109/15563650.2011.650792. Epub 2012 Jan 31.
Abstract/Text OBJECTIVE: Recent reviews strongly discourage the routine use of gastric lavage in oral poisonings, but the authors suspected that gastric lavage might still be in widespread use in Denmark. We wished to estimate the extent to which gastric lavage in cases of medical drug poisoning, reported in inquiries to the Danish Poison Information Centre (DPIC) from 2007 to 2010, was performed according to international recommendations and whether adherence to recommendations improved over the period.
METHODS AND MATERIALS: Inquiries from hospital and emergency departments (EDs) concerning medical drug poisonings were identified in the DPIC database. Patients receiving gastric lavage prior to inquiry were identified, and demographic and poisoning characteristics were retrieved. Indication for gastric lavage was determined from a predefined set of criteria.
RESULTS: 10 740 inquiries from hospitals and EDs were identified, of which 1091 cases received gastric lavage. In logistic regression, the frequency of lavage fell significantly from 13.5% in 2007 to 7.9% in 2010 (odds ratio (OR) 0.547, confidence interval (CI) 0.455-0.659). All criteria for gastric lavage were fulfilled in 60 lavaged cases (5.5%), and the fraction did not improve significantly over the period (OR 1.717, CI 0.791-3.724). No individual criterion for lavage showed consistent improvement over the period.
CONCLUSION: Gastric lavage is still widely used in Denmark, mostly on questionable grounds where the procedure is unlikely to be beneficial. Recommendations for gastrointestinal decontamination may need to be promoted more actively, and clinicians should be encouraged to seek toxicological advice before performing gastric lavage.

PMID 22292974
K Kulig, D Bar-Or, S V Cantrill, P Rosen, B H Rumack
Management of acutely poisoned patients without gastric emptying.
Ann Emerg Med. 1985 Jun;14(6):562-7.
Abstract/Text During an 18-month period, 592 acute oral drug overdose patients were studied prospectively in a controlled, randomized fashion to determine the efficacy of gastric emptying procedures in altering clinical outcome. Patients presenting on even-numbered days had no gastric emptying procedures performed, and they were compared to patients presenting on odd-numbered days who received either syrup of ipecac or gastric lavage. Patients were carefully followed for evidence of subsequent clinical improvement or deterioration after initial management. Syrup of ipecac did not significantly alter the clinical outcome of patients who were awake and alert on presentation to the emergency department (ED). Gastric lavage in obtunded patients led to a more satisfactory clinical outcome (P less than .05) only if performed within one hour of ingestion. Gastric emptying procedures in the ED for initial treatment of drug overdose are generally not of benefit unless gastric lavage is performed within one hour of ingestion in obtunded patients.

PMID 2859819
R Green, R Grierson, D S Sitar, M Tenenbein
How long after drug ingestion is activated charcoal still effective?
J Toxicol Clin Toxicol. 2001;39(6):601-5.
Abstract/Text OBJECTIVE: The recent American Academy of Clinical Toxicology/European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists position statement on activated charcoal stated "there are insufficient data to support or exclude its use after 1 hour of ingestion.'' The purpose of this study was to determine the effectiveness of activated charcoal administered 1, 2, and 3 hours after drug ingestion.
METHODS: This was a human volunteer, randomized crossover study. Ten volunteers ingested 4 g of acetaminophen on four occasions at least 1 week apart. One ingestion served as a control and the other three as experimental ingestions with charcoal being administered at 1, 2, and 3 hours after acetaminophen dosing. Eight blood specimens were obtained over the initial 8 hours for serum acetaminophen concentrations that were used for calculation of routine pharmacokinetic parameters. Repeated measures of ANOVA and Tukey's HSD test were used for statistical analysis.
RESULTS: Pharmacokinetic parameters for acetaminophen in our volunteers were consistent with literature values. The mean area under the curve (AUC+/-SD) for the control and the 1-, 2-, and 3-hour groups were 221 +/- 54, 154 +/- 71, 206 +/- 67 and 204 +/- 58 mg/L/h, respectively. The 1-hour group was the only one differing from control (p < 0.01). The decrease of bioavailability at 1 hour was 30.3%, which is similar to previous studies.
CONCLUSION: Our data do not support the administration of activated charcoal as a gastrointestinal decontamination strategy beyond 1 hour after drug overdose.

PMID 11762668
A S Pancorbo, P A Palagi, J J Piecoro, H D Wilson
Hemodialysis in methyprylon overdose. Some pharmacokinetic considerations.
JAMA. 1977 Jan 31;237(5):470-1.
Abstract/Text Serial measurements of serum methyprylon concentration were made in the case of a 14-year-old girl who ingested an overdose of the drug. Our data indicate that, in the presence of high plasma levels of the drug, much longer half-lives than the usually reported four hours may be observed. It is postulated that saturation kinetics may be a possible mechanism for this observation. The striking clinical improvement after six hours of hemodialysis demonstrated the efficacy of this mode of treatment in our patient.

PMID 13231
Meg A Rosenblatt, Mark Abel, Gregory W Fischer, Chad J Itzkovich, James B Eisenkraft
Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest.
Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):217-8. doi: 10.1097/00000542-200607000-00033.
Abstract/Text
PMID 16810015

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