今日の臨床サポート

慢性運動失調

著者: 石黒太郎1) 東京医科歯科大学 脳神経病態学分野

著者: 水澤英洋2) 国立精神・神経医療研究センター病院

監修: 永山正雄 国際医療福祉大学大学院医学研究科 脳神経内科学

著者校正/監修レビュー済:2017/01/26
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 慢性運動失調とは慢性に起こる協調運動障害を指す。運動失調症の鑑別には①解剖学的部位、小脳性、後索(脊髄)性、前庭性、大脳性運動失調、②症状(局所性か全身性)、③時間的経過(急性、慢性、持続性、発作性)など念頭に診断を行う。
  1. 実際の診察時では運動失調はふらふらする「ふらつき」として表現されることが多い。しかし「ふらつき」の訴えには、運動失調以外にも全身倦怠感や頭重感、目眩感(dizziness)や狭義のめまい(vertigo)のほか、四肢筋力低下、膝関節痛、腰痛からくる歩行障害などさまざまな病態・症状を含むことに留意する。
 
緊急対応:
  1. 経過が急性、亜急性の運動失調の場合は、緊急な対応が必要な場合がある。原因として脳血管障害(小脳梗塞、小脳出血他)、さまざまな原因の小脳炎、Fisher症候群、中毒などが挙げられる。専門医に相談し、それぞれの診断、症状に従い治療する。SCD(spinocerebellar degeneration)では通常、急性の経過はとらない。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
石黒太郎 : 未申告[2021年]
水澤英洋 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:永山正雄 : 未申告[2021年]

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 慢性運動失調とは慢性に起こる協調運動障害を指す。
  1. 運動失調症すなわち「ふらつき」の鑑別には①解剖学的部位、小脳性、後索(脊髄)性、前庭性、大脳性運動失調、②症状(局所性か全身性)、③時間的経過(急性、慢性、持続性、発作性)など念頭に診断を行う。
  1. 変性疾患を疑う前に鑑別する疾患に注意する。
  1. 脊髄小脳変性症(spinocerebellar degeneration、SCD)とは、小脳、脳幹、脊髄などにおける特定の神経細胞群が徐々に脱落し、変性することにより生ずる神経変性疾患である。
  1. 全国で約3万人の患者がいると推定される。その約60%が孤発性、約40%が遺伝性である。遺伝性のなかではMachado-Joseph病(MJD/SCA3)、SCA6、SCA31、歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症(DRPLA)の頻度が高い。
  1. 弧発性の約70%が多系統萎縮症であり、約30%が皮質性小脳萎縮症である。
  1. 本症の診断には、他の疾患、例えば脳血管障害、炎症、腫瘍、多発性硬化症、内分泌異常、薬物中毒などによる二次性の運動失調症が否定されていなければならない。
問診・診察のポイント  
  1. 診断においては問診および神経学的診察が重要である。問診では家族歴、既往歴・生活歴・薬剤歴、嗜好品、現病歴などを十分に聴取する。<図表>

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文献 

著者: T Yokota, T Shiojiri, T Gotoda, M Arita, H Arai, T Ohga, T Kanda, J Suzuki, T Imai, H Matsumoto, S Harino, M Kiyosawa, H Mizusawa, K Inoue
雑誌名: Ann Neurol. 1997 Jun;41(6):826-32. doi: 10.1002/ana.410410621.
Abstract/Text The alpha-tocopherol transfer protein (alpha-TTP) is a cytosolic liver protein that is presumed to function in the intracellular transport of alpha-tocopherol, the most biologically active form of vitamin E. We studied 4 unrelated patients with autosomal recessive Friedreich-like ataxia who had isolated vitamin E deficiency. A point mutation was identified in all of them at position 101 of the gene for alpha-TTP, where histidine (CAT) was replaced with glutamine (CAG). Three of the 4 patients developed retinitis pigmentosa subsequent to the onset of ataxia. Neurological symptoms included ataxia, dysarthria, hyporeflexia, and decreased proprioceptive and vibratory sensations. Electrophysiological and pathological examinations showed that the cardinal sites affected were the central axons of dorsal root ganglion cells and the retina, with minor involvement of the peripheral sensory nerve, optic nerve, and pyramidal tract. The vitamin E tolerance test performed showed that the absorption of vitamin E was normal but that its decrease from the serum was accelerated. Oral administration of vitamin E appeared to halt the progression of visual and neurological symptoms. We propose a new treatable syndrome of Friedreich-like ataxia and retinitis pigmentosa caused by a defect in the alpha-TTP gene.

PMID 9189046  Ann Neurol. 1997 Jun;41(6):826-32. doi: 10.1002/ana.410・・・
著者: I Fukuchi, T Asahi, K Kawashima, Y Kawashima, M Yamamura, Y Matsuoka, K Kinoshita
雑誌名: Arzneimittelforschung. 1998 Apr;48(4):353-9.
Abstract/Text Effects of taltirelin hydrate (CAS 103300-74-9, TA-0910), a novel thyrotropin-releasing hormone (TRH) analog, on the cerebral monoamine systems, especially the release and turnover of dopamine (DA) in rat brain were compared with those of TRH by intraperitoneal administration. Taltirelin hydrate (1-10 mg/kg) increased the extracellular levels of DA and its metabolites, 3,4-dihydroxyphenylacetic acid (DOPAC) and homovanillic acid (HVA) in the nucleus accumbens and corpus striatum for 3 h in a microdialysis study. TRH (30 mg/kg) also increased the levels of these substances, the potency of TRH being the same as that of taltirelin hydrate at doses of 1-3 mg/kg. Taltirelin hydrate (10 mg/kg) also caused an increase in 3-methoxytyramine (3-MT: DA metabolite) until 6 h after the treatment and L-3-dihydroxyphenylalanine (DOPA: precursor of DA and noradrenaline). Taltirelin hydrate also increased the 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG: noradrenaline metabolite) level in the frontal cortex and hypothalamus, and 5-hydroxytryptophan (5-HTP: serotonin precursor) accumulation and 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA: serotonin metabolite) level in the nucleus accumbens or corpus striatum. These results suggest that taltirelin hydrate possesses not only an enhancing effect on DA release, but also a stimulating effect on the monoamine system. Moreover, these actions were 10-30 times stronger and also longer-lasting than those of TRH. In addition, the mechanisms of DA release induced by these drugs were different from those induced by methamphetamine.

PMID 9608876  Arzneimittelforschung. 1998 Apr;48(4):353-9.
著者: Y Iwasaki, K Ikeda, T Shiojima, M Kinoshita
雑誌名: J Neurol Sci. 1992 Oct;112(1-2):147-51.
Abstract/Text We have studied effects of TRH analogue, TA-0910 (3-methyl-(s)-5,6-dihydroorotyl-L-histidyl-L-prolinamide) (from Tanabe, Osaka, Japan) on explanted ventral and dorsal spinal cord cultures from 13- and 14-day-old rat embryos. TA-0910-treated cultures had significantly increased neurite outgrowth with cultures of ventral spinal cord, but not with cultures of dorsal spinal cord. The effect was dose-dependent. A possible role for TRH in amyotrophic lateral sclerosis remains to be defined.

PMID 1469425  J Neurol Sci. 1992 Oct;112(1-2):147-51.
著者: L Zuliani, L Sabater, A Saiz, J J Baiges, B Giometto, F Graus
雑誌名: Neurology. 2007 Jan 16;68(3):239-40. doi: 10.1212/01.wnl.0000251308.79366.f9.
Abstract/Text
PMID 17224583  Neurology. 2007 Jan 16;68(3):239-40. doi: 10.1212/01.wn・・・
著者: Romana Höftberger, Lidia Sabater, Angel Ortega, Josep Dalmau, Francesc Graus
雑誌名: JAMA Neurol. 2013 Apr;70(4):506-9. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.1955.
Abstract/Text IMPORTANCE: Homer proteins are a family of scaffolding proteins of the postsynaptic density. Homer-3 colocalizes and modulates the activity of group I metabotropic glutamate receptors (mGluR1 and mGluR5). Cerebellitis has been reported in association with antibodies to mGluR1. We describe the second patient with cerebellitis and Homer-3 antibodies and report a novel, highly specific immunoblot assay.
OBSERVATIONS: A 38-year-old man had acute onset of headache, nausea, vomiting, and confusion. He developed a pancerebellar syndrome during the ensuing week. Extensive studies did not reveal any tumor. Cerebrospinal fluid analysis showed a white blood cell count of 60/μL (to convert to ×109 per liter, multiply by 0.001). Brain magnetic resonance imaging findings were normal. For 2 years, the patient was treated with intravenous immunoglobulins and steroids, with partial improvement of the cerebellar ataxia. The patient was negative for onconeural (Hu, Yo, Ri, CV2, Tr, amphiphysin, and Ma2), glutamic acid decarboxylase, and mGluR1 antibodies. Immunohistochemistry on rat brain revealed immunostaining of the cerebellar molecular layer. Homer-3 antibodies were demonstrated by immunoblot of recombinant Homer-3. The clinical features of this patient and a previously described patient with Homer-3 antibodies are similar to those of patients with mGluR1 antibodies.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE: We report the second case of autoimmune cerebellar ataxia associated with Homer-3 antibodies. The presence of Homer-3 autoantibodies should be considered in the differential diagnosis of patients with subacute cerebellar ataxia of unknown cause.

PMID 23400636  JAMA Neurol. 2013 Apr;70(4):506-9. doi: 10.1001/jamaneu・・・
著者: M J Fritzler, S M Kerfoot, T E Feasby, D W Zochodne, J M Westendorf, J O Dalmau, E K Chan
雑誌名: J Investig Med. 2000 Jan;48(1):28-39.
Abstract/Text In an attempt to identify unique disease-related autoantibodies, the serum from an ataxia and sensory neuropathy patient was used as a probe to isolate a 2.5-kd cDNA from a HeLa expression library. The nucleotide sequence was 99% identical to MPP1, a cell-cycle-related nuclear protein phosphorylated during mitosis. Expression of the cDNA in an in vitro translation system yielded a recombinant protein that migrated in SDS-PAGE at approximately 97 kd. This protein was immunoprecipitated by the prototype human serum, by an immune guinea pig anti-MPP1 serum, but not by normal human serum or preimmune guinea pig serum. Western blot analysis of HeLa cell proteins showed that the prototype human serum and immune guinea pig antiserum recognized an approximately 225-kd protein, suggesting that the isolated clone contained a partial cDNA. By indirect immunofluorescence, the affinity-purified antibody and a guinea pig antiserum reacted with nuclei of interphase HEp-2 cells and the cytoplasm of certain neuronal cells. Sera from 10 of 25 unselected patients with ataxia, 1 of 30 patients with peripheral neuropathy, 1 of 50 multiple sclerosis patients, 0 of 20 amyotrophic lateral sclerosis, 0 of 10 children with postviral ataxia, 0 of 10 systemic lupus erythematosus patients, 0 of 3 patients with hereditary cerebellar ataxia, 0 of 8 with ataxia telangiectasia, and 0 of 30 age- and gender-matched controls immunoprecipitated the recombinant MPP1 protein. None of the patients with anti-MPP1 antibodies had evidence of malignancy. This is the first report of MPP1 as a target autoantigen in patients with idiopathic ataxia.

PMID 10695267  J Investig Med. 2000 Jan;48(1):28-39.
著者: Esther B E Becker, Luigi Zuliani, Rosemary Pettingill, Bethan Lang, Patrick Waters, Anna Dulneva, Frank Sobott, Mark Wardle, Francesc Graus, Luis Bataller, Neil P Robertson, Angela Vincent
雑誌名: J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Apr;83(4):437-40. doi: 10.1136/jnnp-2011-301506. Epub 2012 Feb 15.
Abstract/Text BACKGROUND: Relatively few studies have searched for potentially pathogenic antibodies in non-paraneoplastic patients with cerebellar ataxia.
METHODS AND RESULTS: We first screened sera from 52 idiopathic ataxia patients for binding of serum IgG antibodies to cerebellar neurons. One strong-binding serum was selected for immunoprecipitation and mass spectrometry, which resulted in the identification of contactin-associated protein 2 (CASPR2) as a major antigen. CASPR2 antibodies were then found by a cell-based assay in 9/88 (10%) ataxia patients, compared to 3/144 (2%) multiple sclerosis or dementia controls (p=0.011). CASPR2 is strongly expressed in the cerebellum, only partly in association with voltage-gated potassium channels.
CONCLUSIONS: Prospective studies are now needed to see whether identification of CASPR2 antibodies has relevance for the diagnosis and treatment of idiopathic cerebellar ataxia.

PMID 22338029  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Apr;83(4):437-40. d・・・
著者: M Abele, K Bürk, L Schöls, S Schwartz, I Besenthal, J Dichgans, C Zühlke, O Riess, T Klockgether
雑誌名: Brain. 2002 May;125(Pt 5):961-8.
Abstract/Text The nosology and aetiology of sporadic adult-onset ataxia are poorly understood. The aim of the present study was to answer the following questions: (i) How many sporadic ataxia patients have a genetic cause? (ii) How many sporadic ataxia patients suffer from multiple system atrophy (MSA)? (iii) Is there a specific association between sporadic ataxia and serum anti-glutamic acid decarboxylase (GAD) or antigliadin antibodies? and (iv) What are the clinical features of patients with unexplained sporadic ataxia? The study was performed in 112 patients who met the following inclusion criteria: (i) progressive ataxia; (ii) onset after 20 years; (iii) informative and negative family history (no similar disorders in first- and second-degree relatives; parents older than 50 years); and (iv) no established symptomatic cause. Thirty-two patients (29%) met the clinical criteria of possible (7%) or probable (22%) MSA. The Friedreich's ataxia mutation was found in five patients (4%), the spinocerebellar ataxia (SCA) 2 mutation in one (1%), the SCA3 mutation in two (2%) and the SCA6 mutation in seven (6%). The disease remained unexplained in 65 patients (58%). We did not detect anti-GAD antibodies in any of our patients. Antigliadin antibodies were present in 14 patients, 10 patients with unexplained ataxia (15%) and 4 patients with an established diagnosis (9%). Patients with unexplained sporadic ataxia had a median disease onset of 56.0 years. Decreased vibration sense (62%), decreased or absent ankle reflexes (40%), increased ankle reflexes (39%), dysphagia (38%) and extensor plantar responses and/or spasticity (34%) were the most frequent extracerebellar symptoms. Compared with MSA, disease progression was significantly slower.

PMID 11960886  Brain. 2002 May;125(Pt 5):961-8.
著者: Thomas Klockgether
雑誌名: Lancet Neurol. 2010 Jan;9(1):94-104. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70305-9.
Abstract/Text In most patients with adult-onset progressive ataxia, the condition manifests without an obvious familial background. The classification and correct diagnosis of such patients remain a challenge, because almost the entire spectrum of non-genetic and genetic causes of ataxia has to be considered. A wide range of potential causes of acquired ataxia exist, including chronic alcohol use, various other toxic agents, immune-mediated inflammation, vitamin deficiency, chronic leptomeningeal deposition of iron leading to superficial siderosis, and chronic CNS infection. Mutations in single genes can also underlie sporadic ataxia in adults. Finally, patients might have a sporadic degenerative disease, such as multiple system atrophy of cerebellar type or sporadic adult-onset ataxia of unknown aetiology. The definition of clinical criteria and delineation of characteristic MRI features have greatly facilitated the early and correct recognition of sporadic ataxias. In addition, specific serological and genetic markers are available that allow a definite diagnosis in many cases.

Copyright 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 20083040  Lancet Neurol. 2010 Jan;9(1):94-104. doi: 10.1016/S1474・・・
著者: Deborah A Hall, Rachael C Birch, Mathieu Anheim, Aia E Jønch, Elizabeth Pintado, Joanne O'Keefe, Julian N Trollor, Glenn T Stebbins, Randi J Hagerman, Stanley Fahn, Elizabeth Berry-Kravis, Maureen A Leehey
雑誌名: J Neurodev Disord. 2014;6(1):31. doi: 10.1186/1866-1955-6-31. Epub 2014 Jul 30.
Abstract/Text This paper summarizes key emerging issues in fragile X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS) as presented at the First International Conference on the FMR1 Premutation: Basic Mechanisms & Clinical Involvement in 2013.

PMID 25642984  J Neurodev Disord. 2014;6(1):31. doi: 10.1186/1866-1955・・・
著者: Dimitri Renard, Genevieve Fourcade, Giovanni Castelnovo
雑誌名: Neurology. 2015 Jun 2;84(22):e194. doi: 10.1212/WNL.0000000000001652.
Abstract/Text
PMID 26033343  Neurology. 2015 Jun 2;84(22):e194. doi: 10.1212/WNL.000・・・

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