今日の臨床サポート

筋力低下

著者: 庄司進一 筑波大学

監修: 庄司進一 筑波大学

著者校正/監修レビュー済:2021/09/22
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 筋力低下の患者の診療は一般の診療と同様のプロセスで進む。診療では患者と医療者が同じ目標に向かって共同作業を行うことが推奨される(推奨度2)。
  1. 筋力低下の患者の具体的な診療の流れは一般の診療と同じであるが、必要に応じて遺伝カウンセリングを行うことが推奨される(推奨度2)。
  1. 筋力低下の患者の診断は筋疾患診療の重要なステップである。診断は、治療方針を決定するうえでも予後を推定するうえでも必須であり、また、正確な診断によって初めて、筋疾患の研究上に重要な症例を発見する可能性が生ずる(推奨度2)。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
庄司進一 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:庄司進一 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(変更なし)。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 筋力低下は、1つないしいくつかの筋肉の力が低下することである。
  1. 筋力低下や運動麻痺は、比較的多くの人が訴える症状の1つである。
  1. 正常な筋肉運動は、大脳皮質、大脳基底核、小脳、脊髄などによって調整され統合されており、それらのどの障害でも筋力低下は起きる。また、運動系の機能障害が筋力低下や運動麻痺を起こす。筋力低下の分布、筋力低下に伴う症状によって、原因部位が示唆される。
  1. 発症のしかたによって病変の病理原因が示唆される。
  1. 筋力低下は、易疲労性や疼痛や関節の硬さによる機能制限などとしばしば間違われやすいが、区別しなければならない。
  1. 位置覚など固有受容感覚の完全な喪失などの場合、筋肉運動の方向や力に関する十分な情報がないため、筋力低下を訴えることがある。
  1. 慣れた運動を計画して開始する障害に「失行」があるが、これは運動や感覚障害と直接関係がなく、筋力低下と混同してはならない。
  1. 過度な安静や活動の低下が原因で、下肢・躯幹の筋力低下から全身に広がり、寝たきりになることがある。この廃用症候群には、筋肉の萎縮や筋力低下のほかに、関節拘縮、骨萎縮、心機能低下、起立性低血圧、誤嚥性肺炎、血栓塞栓症、うつ状態、せん妄、見当識障害、圧迫性末梢神経障害、逆流性食道炎、尿路結石、尿路感染症、褥瘡などを伴うことがある。
  1. ICU獲得性筋力低下(ICU-Acquired weakness)は、ICU入院患者の25-100%に認められ、過度の安静、敗血症、持続性全身感染症、多臓器不全、高血糖、ステロイド治療、神経筋伝導阻害薬、などがリスク・ファクターと考えられる。インスリン治療、早期からのリハビリテーション、が重要である[1][2][3]
 
  1. 筋力低下の患者の診療は一般の診療と同様のプロセスで進む。診療では患者と医療者が同じ目標に向かって共同作業を行うことが推奨される(推奨度2)[4]
  1. 筋力低下を訴える患者が医療機関を訪れる。
  1. 医師ら医療従事者は情報を収集・分析する。
  1. 病気の治癒または生活の質の向上という目標に向かって診断・治療計画を立てる。
  1. 患者の同意を得た計画に基づいて診療が行われる。
  1. 診療の成果は絶えず評価される。
  1. 目標が達成されていないならば、新たな計画を立てる。
  1. それらの繰り返しによって問題解決に至る。
  1. 追記:診療は患者と医療者が同じ目標に向かって行う共同作業である。
 
診療のプロセス

診療の目標に向かい、患者が治癒を目指すのを医療従事者が診療で手助けをするという関係が示されている。診療のプロセスがニーズの出現(患者の受診)でスタートすることが、外からの矢印で示されている。

 
  1. 筋力低下の患者の具体的な診療の流れは一般の診療と同じであるが、必要に応じて遺伝カウンセリングを行うことが推奨される(推奨度2)[4]
  1. 確定診断がつく。
  1. 治療が試みられる。
  1. 患者の社会復帰に至る。
  1. 遺伝性疾患では家系調査が行われる。
  1. 遺伝カウンセリングが行われる。
  1. 追記:家系調査の場合には、患者の受診というニーズの発生を待たずに、対象者の同意が得られれば、診療が広がっていくことがある。家系調査が最初の受診者(発端者)の診断に役立つことは、遺伝性疾患の場合に多い。家系調査で発見された新たな患者に対する治療や、患者、保因者、その他の者に対するカウンセリングは、発端者の診断確定が前提である。治療の効果が診断に役立つことがあり、治療的診断と呼ぶ。
 
診療の流れ

両方向性の矢印に注意してほしい。

問診・診察のポイント  
 
  1. 筋力低下の発症形式、経過、分布、程度、随伴症状などが問診上のポイントである。

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文献 

著者: Greet Hermans, Greet Van den Berghe
雑誌名: Crit Care. 2015 Aug 5;19:274. doi: 10.1186/s13054-015-0993-7. Epub 2015 Aug 5.
Abstract/Text A substantial number of patients admitted to the ICU because of an acute illness, complicated surgery, severe trauma, or burn injury will develop a de novo form of muscle weakness during the ICU stay that is referred to as "intensive care unit acquired weakness" (ICUAW). This ICUAW evoked by critical illness can be due to axonal neuropathy, primary myopathy, or both. Underlying pathophysiological mechanisms comprise microvascular, electrical, metabolic, and bioenergetic alterations, interacting in a complex way and culminating in loss of muscle strength and/or muscle atrophy. ICUAW is typically symmetrical and affects predominantly proximal limb muscles and respiratory muscles, whereas facial and ocular muscles are often spared. The main risk factors for ICUAW include high severity of illness upon admission, sepsis, multiple organ failure, prolonged immobilization, and hyperglycemia, and also older patients have a higher risk. The role of corticosteroids and neuromuscular blocking agents remains unclear. ICUAW is diagnosed in awake and cooperative patients by bedside manual testing of muscle strength and the severity is scored by the Medical Research Council sum score. In cases of atypical clinical presentation or evolution, additional electrophysiological testing may be required for differential diagnosis. The cornerstones of prevention are aggressive treatment of sepsis, early mobilization, preventing hyperglycemia with insulin, and avoiding the use parenteral nutrition during the first week of critical illness. Weak patients clearly have worse acute outcomes and consume more healthcare resources. Recovery usually occurs within weeks or months, although it may be incomplete with weakness persisting up to 2 years after ICU discharge. Prognosis appears compromised when the cause of ICUAW involves critical illness polyneuropathy, whereas isolated critical illness myopathy may have a better prognosis. In addition, ICUAW has shown to contribute to the risk of 1-year mortality. Future research should focus on new preventive and/or therapeutic strategies for this detrimental complication of critical illness and on clarifying how ICUAW contributes to poor longer-term prognosis.

PMID 26242743  Crit Care. 2015 Aug 5;19:274. doi: 10.1186/s13054-015-0・・・
著者: Richard D Zorowitz
雑誌名: Chest. 2016 Oct;150(4):966-971. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.006. Epub 2016 Jun 14.
Abstract/Text ICU-acquired weakness (ICUAW) occurs with reported incidence rates from 25% to 100%. Risk factors include immobility, sepsis, persistent systemic inflammation, multiorgan system failure, hyperglycemia, glucocorticoids, and neuromuscular blocking agents. The pathophysiology remains unknown. Clinical features may be neuropathic, myopathic, or a combination of both. Although manual muscle testing is more practical in diagnosing ICUAW, the "gold standard" for the diagnosis of ICUAW remains electromyography and nerve conduction studies. The only potential interventions known to date to prevent ICUAW include insulin therapy and early rehabilitation, but patients still may develop activity limitations in the acute care hospital. For these patients, rehabilitation may continue in long-term care hospitals, inpatient rehabilitation facilities, or skilled nursing facilities. ICUAW is a catastrophic and debilitating condition that potentially leaves patients with permanent residual activity limitations and participation restrictions. Further research on ICUAW needs to better understand its pathophysiology so that more definitive preventive and therapeutic interventions may be developed.

Copyright © 2016 American College of Chest Physicians. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 27312737  Chest. 2016 Oct;150(4):966-971. doi: 10.1016/j.chest.20・・・
著者: Eddy Fan, Fern Cheek, Linda Chlan, Rik Gosselink, Nicholas Hart, Margaret S Herridge, Ramona O Hopkins, Catherine L Hough, John P Kress, Nicola Latronico, Marc Moss, Dale M Needham, Mark M Rich, Robert D Stevens, Kevin C Wilson, Chris Winkelman, Doug W Zochodne, Naeem A Ali, ATS Committee on ICU-acquired Weakness in Adults, American Thoracic Society
雑誌名: Am J Respir Crit Care Med. 2014 Dec 15;190(12):1437-46. doi: 10.1164/rccm.201411-2011ST.
Abstract/Text RATIONALE: Profound muscle weakness during and after critical illness is termed intensive care unit-acquired weakness (ICUAW).
OBJECTIVES: To develop diagnostic recommendations for ICUAW.
METHODS: A multidisciplinary expert committee generated diagnostic questions. A systematic review was performed, and recommendations were developed using the Grading, Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach.
MEASUREMENT AND MAIN RESULTS: Severe sepsis, difficult ventilator liberation, and prolonged mechanical ventilation are associated with ICUAW. Physical rehabilitation improves outcomes in heterogeneous populations of ICU patients. Because it may not be feasible to provide universal physical rehabilitation, an alternative approach is to identify patients most likely to benefit. Patients with ICUAW may be such a group. Our review identified only one case series of patients with ICUAW who received physical therapy. When compared with a case series of patients with ICUAW who did not receive structured physical therapy, evidence suggested those who receive physical rehabilitation were more frequently discharged home rather than to a rehabilitative facility, although confidence intervals included no difference. Other interventions show promise, but fewer data proving patient benefit existed, thus precluding specific comment. Additionally, prior comorbidity was insufficiently defined to determine its influence on outcome, treatment response, or patient preferences for diagnostic efforts. We recommend controlled clinical trials in patients with ICUAW that compare physical rehabilitation with usual care and further research in understanding risk and patient preferences.
CONCLUSIONS: Research that identifies treatments that benefit patients with ICUAW is necessary to determine whether the benefits of diagnostic testing for ICUAW outweigh its burdens.

PMID 25496103  Am J Respir Crit Care Med. 2014 Dec 15;190(12):1437-46.・・・
著者: M B Singer, J Chong, D Lu, W J Schonewille, S Tuhrim, S W Atlas
雑誌名: Stroke. 1998 Jan;29(1):133-6.
Abstract/Text BACKGROUND AND PURPOSE: Conventional imaging lacks sensitivity and specificity for the detection of early subcortical cerebral infarction. The purposes of our study were (1) to determine the accuracy of diffusion-weighted (DW) MRI for early subcortical infarction and (2) to determine the efficacy of DW MRI for differentiating acute from nonacute subcortical infarctions when conventional MR demonstrates multiple infarctions.
METHODS: Thirty-nine patients with clinically diagnosed acute subcortical infarction and 17 control subjects were imaged with both conventional and DW MRI from 7 hours to 4 days (mean, 2.0 days) after onset of symptoms. All images were read blinded to specific clinical findings. In all cases, the precise neuroanatomic locations of lesions were noted. These lesions were subsequently correlated by an experienced stroke neurologist to determine whether their locations correlated to the patients' symptoms.
RESULTS: The accuracy of DW MRI for acute subcortical infarction was 94.6%. In 4 of 39 cases, the acute infarction was not detected on conventional MRI. In 24 of 39 cases, conventional MRI showed the acute lesion as well as multiple other subcortical lesions. In each of these 24 cases, the DW MRI showed a single lesion to be acute, and in all 24 cases, that lesion corresponded to the patients' acute symptoms.
CONCLUSIONS: DW MRI has very high accuracy for acute subcortical infarction and can differentiate acute from nonacute lesions. These data have significant implications in guiding patient management and patient selection for clinical trials.

PMID 9445341  Stroke. 1998 Jan;29(1):133-6.

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