今日の臨床サポート

廃用症候群(在宅医療)

著者: 荒井康之 生きいき診療所・ゆうき

監修: 和田忠志 いらはら診療所 在宅医療部

著者校正/監修レビュー済:2022/04/13
参考ガイドライン:
  1. 日本サルコペニア・フレイル学会、国立長寿医療研究センター:サルコペニア診療ガイドライン2017年版一部改訂
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 廃用症候群とは、人間が生活していくうえで使われるべき身体機能を有効に使わなくなったことで生じる二次的障害や機能低下の総称であり、訪問診療で扱うことが多い病態の1つである。
  1. 廃用症候群の主な原因は、運動不足(安静)で、その中核症状は、筋力低下や筋萎縮である。健常な人であっても、数日の安静臥床で筋力は低下する。高齢者の場合には、より筋力は低下しやすく、その回復に1カ月以上のリハビリテーションを必要とすることもある。(「廃用症候群のメカニズム」を参照)
  1. 安静を要する急性疾患を発症した場合にも、安静は必要最小限にする(例:ベッド上でも上肢や下肢を動かす、人との関わりが薄れないように言葉かけを行うなど)。
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  1. 筋力の低下・筋肉量の減少(サルコペニア)の評価は廃用症候群の評価の基本となる。サルコペニアの診断は、現在、AWGS2019(Asian Working Group for Saropenia 2019)に基づいた次の基準が一般に用いられている[1]。これは、まず症例のスクリーニングから始まり、各種検査によって客観的な評価を行っていくという流れになっており、地域やプライマリ・ケアの現場等に即したものとなっている。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
荒井康之 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:和田忠志 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. サルコペニア診療ガイドライン2017年版一部改訂(2020年発行 日本サルコペニア・フレイル学会、国立長寿医療研究センター)に基づき、サルコペニア・フレイルについて、改訂を行った。 
  1. 新型コロナウィルス感染症(COVID-19)に関連する廃用について、加筆した。
 

まとめ

まとめ  
  1. 廃用症候群とは、人間が生活していくうえで使われるべき身体機能を有効に使わなくなったことで生じる二次的障害や機能低下の総称である。以前は、廃用症候群という言葉は、「ギプス固定による筋力の低下」を指していたが、現在では「嚥下機能や認知機能などの機能低下」も含まれるようになっている。
  1. 廃用の概念は年齢にはよらないが、高齢化の進展とともに廃用症候群の患者が増えており、訪問診療で扱うことが多い病態の1つである。
  1. 廃用症候群の主な原因は運動不足(安静)で、その中核症状は筋力低下・筋萎縮である。臨床的には、数日の安静臥床で筋力が低下することが知られている。ベッド上で絶対安静を取らせると、筋力は1日あたり1~3%減少する。また、竹内らによると、安静にして関節を動かさないと4日間で関節周囲組織が変性を開始し、3週間で拘縮を生じるとされる。また、1週間の安静によって低下した機能の回復には1カ月以上かかることもある。
 
  1. 廃用症候群のメカニズム
  1. 加齢とともに、運動・認知・精神などの身体機能は徐々に低下していく。さらに病気や障害を持つと、機能の制限がみられる。こうしたことから活動の機会が減り、本来備わっている身体機能を使わなくなると廃用が進む。
  1. 主な原因は運動不足(安静)で、その中核症状は、筋力低下・筋萎縮である。臨床的には、数日の安静臥床で筋力が低下することが知られている。ベッド上で絶対安静を取らせると、筋力は1日あたり1~3%減少する。筋力低下のスピードは、若年者より高齢者で早く、いったん生じた場合に回復が困難なことが多い。さらに長期にわたって臥床状態が続いた場合には、心肺機能の低下、逆流性食道炎、便秘症といった合併症も起こし得る。廃用症候群とは、こうした二次的変化の総称である。絶食期間があった場合の嚥下機能の低下・消化吸収能の低下、環境変化があった場合の認知症の進行・意欲の低下なども廃用症候群に含まれる。
  1. 廃用症候群は予防が可能で、発症しても早期に介入すれば、回復もある程度見込める病態である。起こり得る状態を予測し、その予防・早期対応を図るようにしたい。
 
  1. 寝たきりの原因としての廃用症候群:
 
廃用症候群の悪循環

悪循環から脱せられるように、運動機能だけでなく、社会参加という面も介入する必要がある。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 安静を要する急性疾患を発症した場合には、安静は必要最小限にする(例:ベッド上でも上肢や下肢を動かす、人との関わりが薄れないように言葉かけを行う)。
 
フレイル:
  1. フレイルとは虚弱状態を意味する英語のfrailtyに由来した言葉で、加齢に伴って患者の心身の活力が低下した状態のことをいう。特に要介護状態に至る前の段階を意識している。
  1. フレイルでいう心身の活力の低下とは、移動能力の低下、活動性の低下、易疲労感、認知機能の低下、意欲の低下、栄養状態の低下など、廃用症候群を含めた広範な要素が含まれる。
  1. 高齢者は、多くの場合、健常な状態から、このフレイルの時期を経て要介護状態に至る。これまで、こうした虚弱な状態は、年齢に伴う仕方のないもの、不可逆的なものと考えられがちであったが、最近の研究で、フレイルの段階で介入すれば、フレイルから脱することが可能であることが分かっている。
  1. (フレイルに関する日本老年医学会からのステートメント)
問診・診察のポイント  
  1. 廃用症候群の患者を診るときには、ADLの評価(筋力や、関節の拘縮の程度の評価)、原因の評価(身体的要因、環境的要因、社会的要因など)、合併症の評価など多岐にわたる検討が必要となる。
 
  1. ポイント:
  1. 特に大切なのは、ADLの低下の原因を考えることである。身体的な要因であれば、基礎疾患の治療を行ったり、リハビリを行ったりする。環境的な要因であれば、ベッドや車椅子といった福祉用具の導入や住宅改修など、生活環境整備を行うことが必要となる。これらの対策には医師だけですべてを対応することは困難なことが多く、ケアマネジャー、訪問看護、リハビリ専門職など、多職種で協働して患者へアプローチしていくことが必要である。
  1. 診察に関して重要になるのは、褥瘡の有無や誤嚥性肺炎のリスク評価、血圧変動などの循環器評価などである。
  1. 各項目の詳細な評価方法などは下記のリンク先の情報を確認してほしい。
  1. 病状の評価:
  1. 病状: >詳細情報 
  1. ADL・障害の程度の評価:
  1. ADLの評価: >詳細情報 
  1. 筋力の低下の程度の評価:
  1. 筋力低下の評価: >詳細情報 
  1. 関節の拘縮の程度の評価:
  1. 関節拘縮の評価と対応: >詳細情報 
  1. 原因の評価:
  1. 廃用症候群の原因: >詳細情報 
  1. 対応策の評価:
  1. 廃用症候群の対応: >詳細情報 

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文献 

Liang-Kung Chen, Jean Woo, Prasert Assantachai, Tung-Wai Auyeung, Ming-Yueh Chou, Katsuya Iijima, Hak Chul Jang, Lin Kang, Miji Kim, Sunyoung Kim, Taro Kojima, Masafumi Kuzuya, Jenny S W Lee, Sang Yoon Lee, Wei-Ju Lee, Yunhwan Lee, Chih-Kuang Liang, Jae-Young Lim, Wee Shiong Lim, Li-Ning Peng, Ken Sugimoto, Tomoki Tanaka, Chang Won Won, Minoru Yamada, Teimei Zhang, Masahiro Akishita, Hidenori Arai
Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment.
J Am Med Dir Assoc. 2020 Mar;21(3):300-307.e2. doi: 10.1016/j.jamda.2019.12.012. Epub 2020 Feb 4.
Abstract/Text Clinical and research interest in sarcopenia has burgeoned internationally, Asia included. The Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS) 2014 consensus defined sarcopenia as "age-related loss of muscle mass, plus low muscle strength, and/or low physical performance" and specified cutoffs for each diagnostic component; research in Asia consequently flourished, prompting this update. AWGS 2019 retains the previous definition of sarcopenia but revises the diagnostic algorithm, protocols, and some criteria: low muscle strength is defined as handgrip strength <28 kg for men and <18 kg for women; criteria for low physical performance are 6-m walk <1.0 m/s, Short Physical Performance Battery score ≤9, or 5-time chair stand test ≥12 seconds. AWGS 2019 retains the original cutoffs for height-adjusted muscle mass: dual-energy X-ray absorptiometry, <7.0 kg/m2 in men and <5.4 kg/m2 in women; and bioimpedance, <7.0 kg/m2 in men and <5.7 kg/m2 in women. In addition, the AWGS 2019 update proposes separate algorithms for community vs hospital settings, which both begin by screening either calf circumference (<34 cm in men, <33 cm in women), SARC-F (≥4), or SARC-CalF (≥11), to facilitate earlier identification of people at risk for sarcopenia. Although skeletal muscle strength and mass are both still considered fundamental to a definitive clinical diagnosis, AWGS 2019 also introduces "possible sarcopenia," defined by either low muscle strength or low physical performance only, specifically for use in primary health care or community-based health promotion, to enable earlier lifestyle interventions. Although defining sarcopenia by body mass index-adjusted muscle mass instead of height-adjusted muscle mass may predict adverse outcomes better, more evidence is needed before changing current recommendations. Lifestyle interventions, especially exercise and nutritional supplementation, prevail as mainstays of treatment. Further research is needed to investigate potential long-term benefits of lifestyle interventions, nutritional supplements, or pharmacotherapy for sarcopenia in Asians.

Copyright © 2019 AMDA – The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 32033882
F I MAHONEY, D W BARTHEL
FUNCTIONAL EVALUATION: THE BARTHEL INDEX.
Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5.
Abstract/Text
PMID 14258950
R N Baumgartner, K M Koehler, D Gallagher, L Romero, S B Heymsfield, R R Ross, P J Garry, R D Lindeman
Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico.
Am J Epidemiol. 1998 Apr 15;147(8):755-63.
Abstract/Text Muscle mass decreases with age, leading to "sarcopenia," or low relative muscle mass, in elderly people. Sarcopenia is believed to be associated with metabolic, physiologic, and functional impairments and disability. Methods of estimating the prevalence of sarcopenia and its associated risks in elderly populations are lacking. Data from a population-based survey of 883 elderly Hispanic and non-Hispanic white men and women living in New Mexico (the New Mexico Elder Health Survey, 1993-1995) were analyzed to develop a method for estimating the prevalence of sarcopenia. An anthropometric equation for predicting appendicular skeletal muscle mass was developed from a random subsample (n = 199) of participants and was extended to the total sample. Sarcopenia was defined as appendicular skeletal muscle mass (kg)/height2 (m2) being less than two standard deviations below the mean of a young reference group. Prevalences increased from 13-24% in persons under 70 years of age to >50% in persons over 80 years of age, and were slightly greater in Hispanics than in non-Hispanic whites. Sarcopenia was significantly associated with self-reported physical disability in both men and women, independent of ethnicity, age, morbidity, obesity, income, and health behaviors. This study provides some of the first estimates of the extent of the public health problem posed by sarcopenia.

PMID 9554417
Kenneth Fearon, Florian Strasser, Stefan D Anker, Ingvar Bosaeus, Eduardo Bruera, Robin L Fainsinger, Aminah Jatoi, Charles Loprinzi, Neil MacDonald, Giovanni Mantovani, Mellar Davis, Maurizio Muscaritoli, Faith Ottery, Lukas Radbruch, Paula Ravasco, Declan Walsh, Andrew Wilcock, Stein Kaasa, Vickie E Baracos
Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus.
Lancet Oncol. 2011 May;12(5):489-95. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7. Epub 2011 Feb 4.
Abstract/Text To develop a framework for the definition and classification of cancer cachexia a panel of experts participated in a formal consensus process, including focus groups and two Delphi rounds. Cancer cachexia was defined as a multifactorial syndrome defined by an ongoing loss of skeletal muscle mass (with or without loss of fat mass) that cannot be fully reversed by conventional nutritional support and leads to progressive functional impairment. Its pathophysiology is characterised by a negative protein and energy balance driven by a variable combination of reduced food intake and abnormal metabolism. The agreed diagnostic criterion for cachexia was weight loss greater than 5%, or weight loss greater than 2% in individuals already showing depletion according to current bodyweight and height (body-mass index [BMI] <20 kg/m(2)) or skeletal muscle mass (sarcopenia). An agreement was made that the cachexia syndrome can develop progressively through various stages--precachexia to cachexia to refractory cachexia. Severity can be classified according to degree of depletion of energy stores and body protein (BMI) in combination with degree of ongoing weight loss. Assessment for classification and clinical management should include the following domains: anorexia or reduced food intake, catabolic drive, muscle mass and strength, functional and psychosocial impairment. Consensus exists on a framework for the definition and classification of cancer cachexia. After validation, this should aid clinical trial design, development of practice guidelines, and, eventually, routine clinical management.

Copyright © 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 21296615

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