今日の臨床サポート

眼筋麻痺

著者: 大平明彦 若葉眼科病院

監修: 沖波聡 倉敷中央病院眼科

著者校正/監修レビュー済:2020/07/16
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 中枢神経から末梢神経、眼窩内異常により眼筋麻痺(眼球運動制限)を生じるが、原因疾患は多岐にわたる。
  1. 原因疾患の探索には専門的知識が必要であり、専門家への紹介も念頭に置くべきである。
  1. 原因疾患の治療と並行して、主たる自覚症状である複視に対する対症療法も行われる。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
大平明彦 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:沖波聡 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント
  1. 定期レビューを行い、全体を通して整理・修正を行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 眼筋麻痺とは視器に属する筋肉に麻痺を生じている状態を元来は指す用語である。しかし、実践的には眼球や眼瞼を動かして周辺視することが十分できない状態や左右眼を協調して動かすことができない状態(厳密には、外眼筋麻痺)のことを指していることが多い。それに対して眼球内の毛様筋や虹彩筋が麻痺している状態を、内眼筋麻痺と区別して呼んでいる。
  1. 眼球運動は、上位中枢からの運動指令が末梢神経を経由して、眼窩内で眼球に付着する外眼筋に届き、眼球を回転することにより達成される。この経路のどこかでの異常により、あるいは外眼筋が収縮しようとしてもそれ以上の力で運動を制限する力(主として眼窩内異常による)が働くことにより、眼球運動制限=眼筋麻痺が生じる。主症状は複視である。眼筋麻痺により両眼の視方向(視線)が一致しなくなり、自覚する症状であるが、単に見難くなったとしか表現しない患者もいるので注意する。「眼筋麻痺による訴え内容: >詳細情報 」参照。
  1. 末梢神経(動眼、滑車、外転神経)麻痺に関しては、その原因別の疫学的データも揃っている[1][2][3](小児は[4])。全般に血管障害(虚血)、頭蓋内腫瘍性疾患、外傷が3大原因である。しかし前述のごとく、眼筋麻痺を生じる原因は多岐にわたり、中枢神経や眼窩内疾患による眼筋麻痺まで含めた広範囲のデータ[5]は非常に少ない。
  1. 診断としては、どの場所で麻痺が生じたのか(部位診断)、麻痺の原因は何か(原因診断)を決めなければならない。どのような部位・原因があるかは「問診・診察のポイント: >詳細情報 鑑別疾患表」後半参照。
  1. 治療も原因疾患の治療が優先され、麻痺による自覚症状(複視、注視困難)に対しては当面は対症療法を行う。
  1. 眼筋麻痺患者に対しては、一般眼科医でも対応に困ることが多く、眼科に紹介する場合は、神経眼科の専門医か複数の眼科医が勤務している医療機関に紹介することが勧められる。社会的コストからみて、一般医が診断に携わるよりも専門医が対応したほうがよいという議論もなされている[6]。一般医が眼筋麻痺患者をどこに紹介するかはアルゴリズムを参照。(アルゴリズム
 
参考となる文献・ガイドライン:
  1. 日本甲状腺学会のホームページ
  1. 「臨床重要課題」中にバセドウ病悪性眼球突出症(甲状腺眼症)の診断基準と治療指針も記述されており、治療上参考になる(J)。
  1. 日本神経学会のホームページ
  1. 重症筋無力症、多発性硬化症、Fisher症候群、ギランバレー症候群に関するガイドラインが記述されており、診断治療上参考になる(J)。
  1. 日本頭痛学会のホームページ
  1. 医療者のコーナーから国際頭痛分類3版が閲覧できる。
  1. 鈴木利根、杉谷邦子、相馬睦:眼球運動障害者のロービジョンケア. あたらしい眼科. 2013; 30(4), 465-470. p465.
  1. 眼筋麻痺(複視)患者へのプリズムや部分遮蔽眼鏡装用による対症療法で実践上参考になる(推奨度2O)。
問診・診察のポイント  
  1. 眼筋麻痺は、自覚症状(複視、注視困難)と他覚所見(眼球運動制限)で明示され、頭位異常、眼瞼下垂、瞳孔異常、調節力低下を併発症とすることがある。

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文献 

著者: B W Richards, F R Jones, B R Younge
雑誌名: Am J Ophthalmol. 1992 May 15;113(5):489-96.
Abstract/Text We collected data from a large series of patients with ocular palsies and compared them with data in previous series from the Mayo Clinic. The largest group of patients among 4,278 cases was that in which the cause was undetermined for a long period of follow-up. The abducens nerve was most commonly affected. The probability of establishing a diagnosis was higher in patients younger than 50 years and among those with associated neurologic findings or multiple ocular palsies. The prognosis for recovery was best in the vascular group but was better than 50% for all groups except those with tumors. Investigation may be tailored to each patient according to clinical findings and probabilities of finding a cause, and judicious clinical judgement should be exercised.

PMID 1575221  Am J Ophthalmol. 1992 May 15;113(5):489-96.
著者: Tadamichi Akagi, Kazuaki Miyamoto, Satoshi Kashii, Nagahisa Yoshimura
雑誌名: Jpn J Ophthalmol. 2008 Jan-Feb;52(1):32-5. doi: 10.1007/s10384-007-0489-3. Epub 2008 Mar 28.
Abstract/Text PURPOSE: To determine the cause and prognosis of neurologically isolated third, fourth, or sixth cranial nerve dysfunction in cases of oculomotor palsy, and to determine the best imaging methods to make a correct diagnosis.
METHODS: The medical records of 221 consecutive patients with oculomotor palsy caused by neurologically isolated cranial nerve dysfunction were reviewed. There were 63 cases of third, 41 of fourth, and 117 of sixth cranial nerve dysfunction. The patients were examined at the Neuro-ophthalmology Clinic of Kyoto University Hospital between 1993 and 2001.
RESULTS: Vascular disorders accounted for 34.9% of the third nerve dysfunction, and 90% of these recovered completely in 6 months. Ninety percent of the patients with an isolated third nerve dysfunction that was caused by an aneurysm also had anisocoria, and 68% of the patients with a third nerve dysfunction caused by a vascular disorder had anisocoria. In all of the vascular cases with anisocoria, the difference in the pupillary diameter was <1.0 mm. The presence of ptosis did not play an important role in making a diagnosis of third nerve dysfunction. Ninety percent of the patients with fourth nerve dysfunction and 60% of the patients with sixth nerve dysfunction recovered within 9 months.
CONCLUSIONS: The age of the patient, signs of an improvement, and associated alterations are important diagnostic markers to determine the best type of imaging methods for evaluating neurologically isolated third, fourth, and sixth cranial nerve dysfunction.

PMID 18369697  Jpn J Ophthalmol. 2008 Jan-Feb;52(1):32-5. doi: 10.1007・・・
著者: S P Mollan, J H Edwards, A Price, J Abbott, M A Burdon
雑誌名: Eye (Lond). 2009 Mar;23(3):640-4. doi: 10.1038/eye.2008.24. Epub 2008 Mar 7.
Abstract/Text PURPOSE: To establish the contemporary aetiology of adult superior oblique palsy (SOP).
MATERIALS AND METHODS: A retrospective consecutive case series of 150 persons diagnosed with SOP between 1 January 1999 and 31 May 2005 at a neuro-ophthalmology centre in the West Midlands, the United Kingdom. Interrogating two different hospital databases identified all cases. A case note review was performed on all participants to determine demographics and aetiology based on diagnostic criteria, neuroimaging used, and outcome.
RESULTS: We identified 133 unilateral isolated, 7 unilateral associated with other cranial nerve involvement, and 10 bilateral cases of SOP. Eighty-six were acquired, 51 congenital, and 13 undetermined. Of the unilateral isolated cases, 38.3% were considered to be congenital, 29.3% followed trauma, 23.3% were presumed to be vasculopathic in origin, and no cause could be established in 7.5%. All presumed microvascular-associated palsies resolved within 6 months of presentation. Unilateral SOPs associated with other cranial nerve palsies were commonly caused by trauma (71.4%), followed by tumour and undetermined causes (both 14.3%). Trauma was the most frequent cause of bilateral SOP (50%), followed by tumours and undetermined causes (both 20%), with congenital causes being uncommon (10%).
CONCLUSION: We present a contemporary aetiological spectrum for adult SOP, with the lowest incidence of undetermined cases published in the medical literature. Neuroimaging did not change the management for the vast majority of cases and should be prompted by atypical presentations.

PMID 18327160  Eye (Lond). 2009 Mar;23(3):640-4. doi: 10.1038/eye.2008・・・
著者: S R Kodsi, B R Younge
雑誌名: Am J Ophthalmol. 1992 Nov 15;114(5):568-74. doi: 10.1016/s0002-9394(14)74484-8.
Abstract/Text Between January 1966 and December 1988, 160 pediatric patients (age range, 0 to 17 years) were seen at the Mayo Clinic with an acquired oculomotor (35 patients), trochlear (19 patients), abducent (88 patients), or multiple (18 patients) cranial nerve palsy. The clinical findings in the 160 pediatric patients were compared with the results obtained in other reviews of cranial nerve palsies in the pediatric age group and with the adult Mayo Clinic patients with acquired cranial nerve palsies. Trauma was the most common reason for an acquired cranial nerve palsy in our pediatric group. The percentage of patients with an acquired cranial nerve palsy resulting from trauma was significantly greater in the pediatric group (42.5%) than in adults (15.4%) (P < .01). The difference between the percentage of adults (15.2%) and pediatric patients (16.9%) with a cranial nerve palsy secondary to a neoplasm was not statistically significant (P = .28).

PMID 1443017  Am J Ophthalmol. 1992 Nov 15;114(5):568-74. doi: 10.101・・・
著者: E C Dillon, R C Sergott, P J Savino, T M Bosley
雑誌名: Ophthalmology. 1994 Sep;101(9):1627-30.
Abstract/Text PURPOSE: To determine whether the "gatekeeper physician system" for evaluating neuro-ophthalmologic problems is cost effective.
METHODS: The authors retrospectively reviewed the records of 588 patients referred for neuro-ophthalmologic evaluation between July and December 1989 to determine the frequency and cost of unnecessary diagnostic testing ordered by "gatekeeper physicians." Pre-referral diagnostic testing costs were compared with the cost of neurophthalmologic consultation for four common problems: (1) optic neuropathy; (2) diplopia; (3) ptosis; and (4) proptosis.
RESULTS: Between 16% and 26% of patients in the first three diagnostic categories were subjected to overtesting, resulting in $57,900 of excessive costs, a 724% overcharge. Although the evaluation of proptosis was performed correctly, the quality of 10 of the 18 neuro-imaging procedures was substandard.
CONCLUSIONS: The gatekeeper system managed by primary care physicians for these four neuro-ophthalmologic problems not only did not conserve healthcare dollars but also had a negative impact on cost control. For neuro-ophthalmologic disorders, prompt subspecialty evaluation and examination appear to be a cost-effective strategy.

PMID 8090467  Ophthalmology. 1994 Sep;101(9):1627-30.

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