今日の臨床サポート

透析依頼の作成方法

著者: 花房規男 東京女子医科大学 血液浄化療法科

監修: 花房規男 東京女子医科大学 血液浄化療法科

著者校正/監修レビュー済:2017/01/26
患者向け説明資料

概要・推奨   

ポイント:
  1. 透析療法は、腎機能が十分でなくなった場合に、腎臓の機能をサポートするために行われる治療法である。
  1. 血液透析(hemodialysis、HD)は末期腎不全(end-stage renal disease、ESRD)と急性腎傷害(acute kidney injury、AKI)・急性腎不全(acute renal failure、ARF)との双方に対して行われる。
  1. 急性腎不全における腎代替療法の開始基準案:
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
花房規男 : 講演料(協和キリン,ノーベルファーマ,キッセイ薬品,バイエル薬品株式会社)[2021年]
監修:花房規男 : 講演料(協和キリン,ノーベルファーマ,キッセイ薬品,バイエル薬品株式会社)[2021年]

まとめ

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 透析療法は、腎機能が十分でなくなった場合に、腎臓の機能をサポートするために行われる治療法である。
  1. 血液透析(hemodialysis、HD)は末期腎不全(end-stage renal disease、ESRD)と急性腎傷害(acute kidney injury、AKI)・急性腎不全(acute renal failure、ARF)との双方に対して行われる。
  1. ESRDに対する透析療法は、わが国では30万人を超える患者が受けていて、人口100万人対で約2,400人に相当する[1]
  1. 腎臓の機能には、尿を産生する機能と、内分泌臓器としての機能があるが、透析療法では、前者(体液量の維持、電解質・酸塩基平衡の維持、尿毒素の排泄)のみが代替される。
  1. ESRD患者に対する透析導入基準には、平成3年度厚生科学研究腎不全医療研究事業研究報告書による慢性維持透析療法の導入基準(以下厚生科研基準)が用いられてきたが[2] 、2013年に透析医学会から新たなガイドラインが公表された[3]<図表>
  1. AKI/ARFに対する透析開始基準には、定まったものがないが、いくつかの提案がなされている[4][5]<図表> アルゴリズム
  1. HDに伴う合併症として出血・血圧低下がみられることがある。
  1. AKI[6]、 ESRDとも高齢者の増加が顕著であり、ESRDについては、原疾患が糖尿病性腎症・腎硬化症による患者が増加している[1]
問診・診察のポイント  
  1. 血圧・心拍など循環動態が安定しているか→安全に体外循環を施行することが可能かどうかと関連する(血圧低下のおそれあり)。収縮期血圧<100mmHg、平均血圧<65mmHgなどでは、リスク・ベネフィットを十分考慮して透析を行う。必要に応じて持続腎代替療法(continuous renal replacement therapy、CRRT)をICU (intensive care unit)で行うことを検討する。
  1. 意識レベルに異常がないか→頭蓋内病変がある場合には、浸透圧の変化による脳圧の亢進、抗凝固剤による出血の助長が懸念される。さらに、安静にHDができない可能性がある。
  1. 出血がないか確認する→抗凝固剤の使用の可否、その種類(<図表>)と関連する。出血がみられる場合には、ナファモスタットメシル酸塩を使用するか、あるいは無抗凝固を検討する。
  1. 呼吸状態が安定しているかを確認する→HD開始時には酸素化が悪化することがある。このため、呼吸状態が悪い場合には、ICU管理が必要となる可能性を念頭に置く。
  1. アクセスの状況を確認する→バスキュラーアクセスがあるか、また動静脈瘻(内シャント・グラフト)では、血液が流れているかを確認する。またバスキュラーアクセスがない場合には、中心静脈カテーテルを挿入する必要がある。

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文献 

著者: Sean M Bagshaw, Dinna N Cruz, R T Noel Gibney, Claudio Ronco
雑誌名: Crit Care. 2009;13(6):317. doi: 10.1186/cc8037. Epub 2009 Nov 11.
Abstract/Text Critically ill patients whose course is complicated by acute kidney injury often receive renal replacement therapy (RRT). For these patients, initiation of RRT results in a considerable escalation in both the complexity and associated cost of care. While RRT is extensively used in clinical practice, there remains uncertainty about the ideal circumstances of when to initiate RRT and for what indications. The process of deciding when to initiate RRT in critically ill patients is complex and is influenced by numerous factors, including patient-specific and clinician-specific factors and those related to local organizational/logistical issues. Studies have shown marked variation between clinicians, and across institutions and countries. As a consequence, analysis of ideal circumstances under which to initiate RRT is challenging. Recognizing this limitation, we review the available data and propose a clinical algorithm to aid in the decision for RRT initiation in critically ill adult patients. The algorithm incorporates several patient-specific factors, based on evidence when available, that may decisively influence when to initiate RRT. The objective of this algorithm is to provide a starting point to guide clinicians on when to initiate RRT in critically ill adult patients. In addition, the proposed algorithm is intended to provide a foundation for prospective evaluation and the development of a broad consensus on when to initiate RRT in critically ill patients.

PMID 19909493  Crit Care. 2009;13(6):317. doi: 10.1186/cc8037. Epub 20・・・
著者: Noel Gibney, Eric Hoste, Emmanuel A Burdmann, Timothy Bunchman, Vijay Kher, Ravindran Viswanathan, Ravindra L Mehta, Claudio Ronco
雑誌名: Clin J Am Soc Nephrol. 2008 May;3(3):876-80. doi: 10.2215/CJN.04871107. Epub 2008 Mar 5.
Abstract/Text Patients with acute kidney injury (AKI) often require initiation of renal replacement therapy (RRT). Currently, there is wide variation worldwide on the indications for and timing of initiation and discontinuation of RRT for AKI. Various parameters for metabolic, solute, and fluid control are generally used to guide the initiation and discontinuation of therapy; however, there are currently no standards in this field. Members of the recently established Acute Kidney Injury Network, representing key societies in critical care and nephrology along with additional experts in adult and pediatric AKI, participated in a 3-d conference in Vancouver in September 2006 to evaluate the available literature on this topic and draft consensus recommendations for research studies in this area. Key questions included the following: what are the indications for RRT, when should acute RRT support be initiated, and when should RRT be stopped? This report summarizes the available evidence and describes in detail the key questions, and some of the methods of answering them that will need to be addressed with the goal of standardizing the care of patients with AKI and improving outcomes.

PMID 18322044  Clin J Am Soc Nephrol. 2008 May;3(3):876-80. doi: 10.22・・・
著者: Allan J Collins, Robert N Foley, Charles Herzog, Blanche Chavers, David Gilbertson, Charles Herzog, Areef Ishani, Kirsten Johansen, Bertram Kasiske, Nancy Kutner, Jiannong Liu, Wendy St Peter, Shu Ding, Haifeng Guo, Allyson Kats, Kenneth Lamb, Shuling Li, Suying Li, Tricia Roberts, Melissa Skeans, Jon Snyder, Craig Solid, Bryn Thompson, Eric Weinhandl, Hui Xiong, Akeem Yusuf, David Zaun, Cheryl Arko, Shu-Cheng Chen, Frank Daniels, James Ebben, Eric Frazier, Christopher Hanzlik, Roger Johnson, Daniel Sheets, Xinyue Wang, Beth Forrest, Edward Constantini, Susan Everson, Paul Eggers, Lawrence Agodoa
雑誌名: Am J Kidney Dis. 2013 Jan;61(1 Suppl 1):A7, e1-476. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.11.031.
Abstract/Text
PMID 23253259  Am J Kidney Dis. 2013 Jan;61(1 Suppl 1):A7, e1-476. doi・・・
著者: Robert N Foley, Charles A Herzog, Allan J Collins, United States Renal Data System
雑誌名: Kidney Int. 2002 Nov;62(5):1784-90. doi: 10.1046/j.1523-1755.2002.00636.x.
Abstract/Text BACKGROUND: The long-term prognostic associations of pre- and post-dialysis blood pressures, interdialytic weight gain, and antihypertensive use in hemodialysis patients are unclear.
METHODS: The United States Renal Data System (USRDS) Dialysis Morbidity and Mortality Waves 3 and 4 Study, a randomly generated sample of 11,142 subjects receiving hemodialysis on December 31, 1993, was examined, with vital status followed until May 2000.
RESULTS: Pre- and post-dialysis blood pressure values, interdialytic weight gain and number of antihypertensives averaged 151.8/79.7, 137.0/74, 3.6% and 0.76, respectively. Prognostic discrimination was maximized by considering pre- and post-systolic and diastolic blood pressure values simultaneously, in a pattern suggesting that wide pulse pressures were associated with mortality (P < 0.0001). Comorbidity adjustment markedly affected associations, with low pre-dialysis diastolic (P < 0.05), low post-dialysis dialysis diastolic pressure (P < 0.05), high post-dialysis dialysis systolic pressure (P < 0.05), and high interdialytic weight gains (P = 0.005) associated with mortality. Each class of antihypertensive drug, except angiotensin-converting enzyme (ACE)-inhibitors, was associated with lower mortality in unadjusted models, an effect most pronounced for beta-blockers (hazards ratio 0.72, 95% CI 0.66 to 0.79, P < 0.0001). Comorbidity adjustment eliminated survival associations for each antihypertensive class except beta-blockers.
CONCLUSIONS: Pre- and post-dialysis blood pressure values have independent associations with mortality, in a way that implicates wide pulse pressures. Much of the adverse prognosis of wide pulse pressures probably reflects older age and cardiovascular comorbidity. Large interdialytic weight gains are associated with shorter survival when comorbidity is taken into account. Beta-blocker use shows a robust association with survival, and may be protective.

PMID 12371980  Kidney Int. 2002 Nov;62(5):1784-90. doi: 10.1046/j.1523・・・
著者: Takayasu Ohtake, Shuzo Kobayashi, Hidekazu Moriya, Kousuke Negishi, Kouji Okamoto, Kyoko Maesato, Shigeru Saito
雑誌名: J Am Soc Nephrol. 2005 Apr;16(4):1141-8. doi: 10.1681/ASN.2004090765. Epub 2005 Mar 2.
Abstract/Text The prevalence of coronary artery stenosis (CAS) at the initiation of renal replacement therapy (RRT) in patients with chronic kidney disease (CKD) and no previous history of angina and/or myocardial infarction (MI) has not been fully elucidated. The prevalence of significant CAS was evaluated in 30 asymptomatic stage 5 CKD patients without a history of angina and/or MI by coronary angiography at the initiation of RRT. The correlations of various parameters with the prevalence of CAS were also examined. Atherosclerotic surrogate markers, including intima-media thickness of carotid artery and ankle-brachial BP index (ABI), were also evaluated. Significant CAS (>50% stenosis) was seen in 16 (53.3%) of 30 asymptomatic CKD patients on coronary angiography at the start of RRT. Stress cardiac scintigraphy was not effective for detecting hidden cardiac ischemia among the CKD patients. Univariate analysis showed that diabetes (P = 0.01), left ventricular mass index (P = 0.04), hyperlipidemia (P = 0.04), total cholesterol (P = 0.02), LDL cholesterol (P < 0.01), intima-media thickness (P = 0.04), and fibrinogen (P = 0.01) were positively correlated with the presence of CAS, whereas ABI (P < 0.01) showed a negative correlation with CAS. Stepwise logistic regression analysis revealed that diabetes and fibrinogen were significant and independent risk factors for CAS in asymptomatic CKD patients who started RRT. The results clearly demonstrated that despite the absence of cardiac events, stage 5 CKD patients are already in a very high risk group for CAS at the initiation of RRT, which was also closely associated with a significant decrease in ABI.

PMID 15743997  J Am Soc Nephrol. 2005 Apr;16(4):1141-8. doi: 10.1681/A・・・

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