今日の臨床サポート

多関節痛・多関節炎

著者: 綿貫聡 東京都立多摩総合医療センター 救急総合診療センター

監修: 野口善令 豊田地域医療センター 総合診療科

著者校正/監修レビュー済:2021/06/02
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 多関節痛患者の診察において、まず関節周囲の痛みなのか関節の痛みなのか、また、関節の痛みの場合は、非炎症性関節痛なのか、関節炎なのかを病歴・身体所見から区別することが必要である。
  1. 関節痛を認める場合で、関節周辺に腫脹、圧痛、熱感、発赤などの局所の炎症所見があれば関節炎、炎症所見がなく痛みのみの場合は関節痛であることが多い。
  1. 多関節痛の原因で頻度の高い疾患には、関節リウマチ、変形性関節炎、結晶性関節炎、ウイルス性関節炎が、重篤で緊急性のある疾患には、感染性心内膜炎、化膿性関節炎がある。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
綿貫聡 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:野口善令 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、エビデンスの文章を一部修正した。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 原因疾患:疾患頻度として多いのは変形性関節症である。
  1. 関節リウマチ(RA)と類似した疾患群が多く、鑑別に注意を要する。2010年に改定された米国リウマチ学会(ACR)/欧州リウマチ学会(EULAR)の関節リウマチ診断基準で基準を満たしたとしても、他疾患の除外が行われていることが前提になる。特に若年女性でのパルボウイルス感染症、炎症性腸疾患(IBD)関連関節炎。
 
改訂リウマチ診断基準(米国リウマチ学会、欧州リウマチ学会2010)

合計点数が6点以上で関節リウマチと診断する。(ただし、分類基準を満たしても除外基準を満たさなければ関節リウマチと診断できない。1つ以上の関節腫脹があり、他の疾患で説明がつかない場合に以下の基準を満たせば関節リウマチと判断する)
 
参考文献:
  1. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9):2569-81.PMID: 20872595
  1. 日本リウマチ学会(ACR/EULAR予備診断基準

出典

 
新基準使用時のRA鑑別疾患難易度別リスト

  1. 新基準は除外診断を前提としているため、まず他疾患を除外する必要がある。疾患の頻度と新基準の満たしやすさを群分けしたものが“新基準使用時のRA鑑別疾患難易度別リスト”である。
  1. ウイルス性疾患に伴う関節炎は主に急性の多発関節炎の場合に最も重要な鑑別である。パルボウイルスB19、風疹ウイルスの他にB型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、HIVウイルスなどが鑑別に挙がる。
  1. 全身性結合織病(膠原病)の部分症状としての関節炎は高頻度である。関節腫脹は乏しい、X線で骨びらんを認めない、抗核抗体陽性などが鑑別の参考になるが、時に合併するJaccoud関節症では著しい変形を起こすものもある。
  1. リウマチ性多発筋痛症は時に末梢関節炎を合併することがあり、高齢者でRF/抗CCP抗体陰性の場合は鑑別が困難である。薬物治療の反応性と経過から判断する。
  1. 乾癬性関節炎は多発関節炎型の場合には関節症状はリウマチと区別できないこともある。皮疹は好発部位(臀部、膝蓋、肘頭、髪際部)を念入りに探してはじめて見つかる場合がある。

 
1987ACR診断基準 リウマチの診断基準(米国リウマチ学会1987)

分類上、7項目のうち少なくとも4項目について該当している場合、関節リウマチ(RA)とみなす。
リウマトイド因子は抗CCP抗体でもよい。

出典

img1:  The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.
 
 Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-24.
 
  1. 初診時では分類不能と判断される内容も多い。未分類関節炎(undifferentiated arthritis)と評価された場合、定期的な再評価が必要である。
問診・診察のポイント  
  1. 罹患期間、先行感染(溶連菌、性感染症、海外渡航歴)、小児との接触歴、性感染症の先行、家族歴(リウマチ、膠原病)、ドライアイ、ドライマウス、日光過敏症、レイノー症状、排便間隔、便性状(下痢、血便、黒色便の有無)、体重変化、薬剤投与歴、皮疹の評価、血液曝露。関節周辺に腫脹、圧痛、熱感、発赤などの局所の炎症所見があれば関節炎、炎症所見がなく痛みのみの場合は関節痛である。

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文献 

著者: Mary E Margaretten, Jeffrey Kohlwes, Dan Moore, Stephen Bent
雑誌名: JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88. doi: 10.1001/jama.297.13.1478.
Abstract/Text CONTEXT: In patients who present with an acutely painful and swollen joint, prompt identification and treatment of septic arthritis can substantially reduce morbidity and mortality.
OBJECTIVE: To review the accuracy and precision of the clinical evaluation for the diagnosis of nongonococcal bacterial arthritis.
DATA SOURCES: Structured PubMed and EMBASE searches (1966 through January 2007), limited to human, English-language articles and using the following Medical Subject Headings terms: arthritis, infectious, physical examination, medical history taking, diagnostic tests, and sensitivity and specificity.
STUDY SELECTION: Studies were included if they contained original data on the accuracy or precision of historical items, physical examination, serum, or synovial fluid laboratory data for diagnosing septic arthritis.
DATA EXTRACTION: Three authors independently abstracted data from the included studies.
DATA SYNTHESIS: Fourteen studies involving 6242 patients, of whom 653 met the gold standard for the diagnosis of septic arthritis, satisfied all inclusion criteria. Two studies examined risk factors and found that age, diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, joint surgery, hip or knee prosthesis, skin infection, and human immunodeficiency virus type 1 infection significantly increase the probability of septic arthritis. Joint pain (sensitivity, 85%; 95% confidence interval [CI], 78%-90%), a history of joint swelling (sensitivity, 78%; 95% CI, 71%-85%), and fever (sensitivity, 57%; 95% CI, 52%-62%) are the only findings that occur in more than 50% of patients. Sweats (sensitivity, 27%; 95% CI, 20%-34%) and rigors (sensitivity, 19%; 95% CI, 15%-24%) are less common findings in septic arthritis. Of all laboratory findings readily available to the clinician, the 2 most powerful were the synovial fluid white blood cell (WBC) count and percentage of polymorphonuclear cells from arthrocentesis. The summary likelihood ratio (LR) increased as the synovial fluid WBC count increased (for counts <25,000/microL: LR, 0.32; 95% CI, 0.23-0.43; for counts > or =25,000/microL: LR, 2.9; 95% CI, 2.5-3.4; for counts >50,000/microL: LR, 7.7; 95% CI, 5.7-11.0; and for counts >100,000/microL: LR, 28.0; 95% CI, 12.0-66.0). On the same synovial fluid sample, a polymorphonuclear cell count of at least 90% suggests septic arthritis with an LR of 3.4 (95% CI, 2.8-4.2), while a polymorphonuclear cell count of less than 90% lowers the likelihood (LR, 0.34; 95% CI, 0.25-0.47).
CONCLUSIONS: Clinical findings identify patients with peripheral, monoarticular arthritis who might have septic arthritis. However, the synovial WBC and percentage of polymorphonuclear cells from arthrocentesis are required to assess the likelihood of septic arthritis before the Gram stain and culture test results are known.

PMID 17405973  JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88. doi: 10.1001/jama.297・・・
著者: Kaushal Shah, Jeffrey Spear, Larry A Nathanson, Jon McCauley, Jonathan A Edlow
雑誌名: J Emerg Med. 2007 Jan;32(1):23-6. doi: 10.1016/j.jemermed.2006.07.019.
Abstract/Text The objective of this study was to determine the incidence of septic arthritis in the presence of joint crystals. A retrospective study was conducted at a university tertiary care referral center. The study population included all patients with synovial fluid crystals in the joint aspirate sent to the laboratory during the 7-year study period. Septic arthritis was defined as a positive synovial culture. Of the 265 joint aspirates containing crystals, 183 (69.0%) contained gout crystals, 81 (30.6%) contained pseudogout crystals, and 1 (0.4%) contained both. Four (1.5%) of the aspirates had positive cultures. The mean synovial WBC of the 4 samples with concomitant crystals and septic arthritis was 113,000 (95% confidence interval [CI] 72,700-153,200), which was significantly higher than the entire population at 23,200 (95% CI 19,400-27,000; p < 0.01). Of note, all 4 patients with concomitant disease had significant co-morbidities and synovial WBC counts greater than 50,000. Septic arthritis and acute crystal-induced arthritis can occur simultaneously; there were 4 cases (1.5%) of concomitant disease in our study population. The presence of crystals cannot exclude septic arthritis with certainty.

PMID 17239729  J Emerg Med. 2007 Jan;32(1):23-6. doi: 10.1016/j.jemerm・・・
著者: Ines Colmegna, Noah Alberts-Grill
雑誌名: Rheum Dis Clin North Am. 2009 Feb;35(1):95-110. doi: 10.1016/j.rdc.2009.03.004.
Abstract/Text B19 infection-associated joint symptoms occur most frequently in adults, usually presenting as a self-limited, acute symmetric polyarthritis affecting the small joints of the hands, wrists, and knees. A small percentage of patients persist with chronic polyarthritis that mimics rheumatoid arthritis raising the question of whether B19 virus may have a role as a concomitant or precipitating factor in the pathogenesis of autoimmune conditions. Comprehensive and updated reviews address different aspects of human parvovirus infection. This article focuses on the evidence supporting the arthritogenic potential of the B19 virus and the proposed mechanisms that underlie it.

PMID 19480999  Rheum Dis Clin North Am. 2009 Feb;35(1):95-110. doi: 10・・・
著者: M Yamaguchi, A Ohta, T Tsunematsu, R Kasukawa, Y Mizushima, H Kashiwagi, S Kashiwazaki, K Tanimoto, Y Matsumoto, T Ota
雑誌名: J Rheumatol. 1992 Mar;19(3):424-30.
Abstract/Text We have attempted to design classification criteria for adult Still's disease by analyzing the data obtained through a multicenter survey of 90 Japanese patients with this disease and of 267 control patients. The proposed criteria consisted of fever, arthralgia, typical rash, and leukocytosis as major, and sore throat, lymphadenopathy and/or splenomegaly, liver dysfunction, and the absence of rheumatoid factor and antinuclear antibody as minor criteria. Requiring 5 or more criteria including 2 or more major criteria yielded 96.2% sensitivity and 92.1% specificity. However, an exclusion process will be needed for an accurate classification, since this disease is relatively rare.

PMID 1578458  J Rheumatol. 1992 Mar;19(3):424-30.

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