今日の臨床サポート

精巣捻転症(精索捻転症)

著者: 渡邉仁人 おとなとこどものじん泌尿器科クリニック

監修: 松田公志 関西医科大学 泌尿器科学教室

著者校正済:2022/08/31
現在監修レビュー中
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 急性陰嚢症の患者に対して、画像診断はカラードプラー超音波検査が簡便かつ低侵襲で有効である。最も正確に精巣捻転症(精索捻転症)かどうか評価することができるのは手術治療だが、超音波検査(カラードプラーを含む)によって、かなり正確な鑑別診断が可能になった(推奨度1)
  1. 精巣捻転症の場合、発症からの時間が経過するに従って精巣の救済率が低下する症状や各種検査で本疾患が完全に否定できない場合は、速やかに手術を行う(推奨度1)
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
渡邉仁人 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:松田公志 : 講演料(アステラス製薬株式会社),奨学(奨励)寄付など(小野薬品工業株式会社)[2022年]

改訂のポイント:
  1. 急性陰嚢症診療ガイドライン(2014年)に基づき加筆修正を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報  
  1. 精巣捻転症(精索捻転症)とは、通常何の誘因もなく突然生じる、精巣または精索の回転によって起きる精巣の梗塞である。
  1. 好発年齢は、新生児期と思春期である。新生児期の捻転症は症状に乏しいこともあり、気づかれずに治療できないこともある。
  1. 症状は、突然生じる激しい陰嚢部の疼痛と、それに続く患側の腫脹・発赤で、悪心、嘔吐を伴うこともある。早朝未明に発症し、激痛で覚醒することもある。
  1. 鑑別疾患には、精巣上体炎、精巣垂捻転症、精巣上体垂捻転症、嵌頓ヘルニア、精巣腫瘍、精巣水瘤、シェーンライン・ヘノッホ紫斑病などがある。
  1. 検査は、検尿、超音波検査などを行うが、検査に固執して時間を費やすことは避ける。
  1. 腫脹が激しい場合は鑑別診断が難しく、診断と治療を兼ねた緊急手術の対象となり得る。
  1. 治療方針の決定に迷う場合は、本疾患に精通した泌尿器科や外科に速やかに意見を求める。
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 発症からの経過:発生は急激であり、発症時刻がかなり正確に特定できることもある。一方、精巣上体炎は発症が比較的緩徐であることが多い。
  1. 外傷の有無:外陰部周囲の打撲の有無など
  1. 精巣痛の既往:過去に捻転と解除が自然に起こっていた可能性がある。
 
視診・触診:
  1. 精巣の位置:一般には左精巣の方が右よりも位置が低く存在する。発症数時間において、精巣の挙上と横位は精巣捻転となる可能性が高いとされる。

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文献 

Anjali Bhagra, Smitha Suravaram, Raquel M Schears
Testicular torsion-a common surgical emergency.
Int J Emerg Med. 2008 Jun;1(2):147. doi: 10.1007/s12245-008-0003-9. Epub 2008 Mar 19.
Abstract/Text
PMID 19384669
S Boopathy Vijayaraghavan
Sonographic differential diagnosis of acute scrotum: real-time whirlpool sign, a key sign of torsion.
J Ultrasound Med. 2006 May;25(5):563-74.
Abstract/Text OBJECTIVE: The purpose of this study was to prospectively investigate the role of high-resolution and color Doppler sonography in the differential diagnosis of acute scrotum and testicular torsion in particular.
METHODS: Patients who underwent sonography for acute scrotum between April 2000 and September 2005 were included in the study. Gray scale and color Doppler sonography of the scrotum was performed. The spermatic cord was studied on longitudinal and transverse scans from the inguinal region up to the testis, and the whirlpool sign was looked for.
RESULTS: During this period, 221 patients underwent sonography for acute scrotum. Sixty-five had epididymo-orchitis with a straight spermatic cord, a swollen epididymis, testis, or both, an absent focal lesion in the testis, and increased flow on color Doppler studies along with the clinical features of infection. Three had testicular abscesses. Sonography revealed features of torsion of testicular appendages in 23 patients and acute idiopathic scrotal edema in 19. Complete torsion was seen in 61 patients who had the whirlpool sign on gray scale imaging and absent flow distal to the whirlpool. There was incomplete torsion in 4 patients in whom the whirlpool sign was seen on both gray scale and color Doppler imaging. Nine patients had segmental testicular infarction, and 1 had a torsion-detorsion sequence revealing testicular hyperemia. In 14 patients, the findings were equivocal. There was a complicated hydrocele, mumps orchitis, and vasculitis of Henoch-Schönlein purpura in 1 patient each. Five patients had normal findings. Fourteen were lost for follow-up.
CONCLUSIONS: Sonography of acute scrotum should include study of the spermatic cord. The sonographic real-time whirlpool sign is the most specific and sensitive sign of torsion, both complete and incomplete. Intermittent testicular torsion is a challenging clinical condition with a spectrum of clinical and sonographic features.

PMID 16632779
E J Kass, K T Stone, A A Cacciarelli, B Mitchell
Do all children with an acute scrotum require exploration?
J Urol. 1993 Aug;150(2 Pt 2):667-9. doi: 10.1016/s0022-5347(17)35579-9.
Abstract/Text A total of 77 consecutive children ranging in age from 1 day to 17 years was evaluated for an acute scrotum by a single examiner (E. J. K.). In 10 children a definite diagnosis of acute spermatic cord torsion was made based upon the history and physical examination. No imaging studies were performed and torsion was confirmed at surgery in 9 children. The diagnosis of testis torsion was not as clear-cut in the remaining 67 children and, therefore, a color Doppler ultrasound was performed before any surgical intervention. The study demonstrated normal or increased blood flow in 55 of these children and none proved to have testicular torsion, although other scrotal pathology requiring surgery was noted in 5 children. Twelve children did not demonstrate evidence of testicular blood flow on the color Doppler ultrasound and all had surgical confirmation of testis torsion. We conclude that in our experience the majority (71%) of children with an acute scrotum did not require immediate surgical exploration. Color Doppler ultrasound can reliably identify those children with an acute scrotum who require exploration and spare the majority needless surgery. Routine scrotal exploration is no longer necessary for all children with an acute scrotum.

PMID 8326618
A G Lewis, T P Bukowski, P D Jarvis, J Wacksman, C A Sheldon
Evaluation of acute scrotum in the emergency department.
J Pediatr Surg. 1995 Feb;30(2):277-81; discussion 281-2. doi: 10.1016/0022-3468(95)90574-x.
Abstract/Text A 2-year retrospective review of 238 cases of acute scrotal pain encountered in a children's hospital emergency department is presented. The incidences of testicular torsion, torsion of a testicular appendage, and epididymitis were 16%, 46%, and 35%, respectively. Testicular salvage was critically dependent on the interval between onset of pain and surgical intervention. No testis likely to have been viable at the time of presentation was "lost." The diagnostic error rate on first encounter was 7%, resulting in 10 negative scrotal explorations. With the exception of cases of far-advanced necrotic testes, both color Doppler ultrasound and radioisotope imaging were highly specific diagnostic modalities. Thirty-nine percent of the children with epididymitis who underwent investigation were found to have either structural or functional urinary tract abnormalities. Noninvasive urodynamic studies appear to be useful screening modalities in older children with epididymitis.

PMID 7738751
Nicolas Kalfa, Corinne Veyrac, Manuel Lopez, Christophe Lopez, Aude Maurel, Christos Kaselas, Samir Sibai, Francesco Arena, George Vaos, Jean Bréaud, Thierry Merrot, David Kalfa, Issam Khochman, Aurel Mironescu, Sergey Minaev, Michel Avérous, René-Benoit Galifer
Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum.
J Urol. 2007 Jan;177(1):297-301; discussion 301. doi: 10.1016/j.juro.2006.08.128.
Abstract/Text PURPOSE: Intravaginal or extravaginal spermatic cord torsion is a diagnostic challenge for the surgeon and radiologist. Color Doppler sonography can be inaccurate, leading to dangerous false-negative results. To date, no single reliable test has been able to provide 100% diagnostic accuracy. The direct visualization of the twisted cord during emergency high resolution ultrasonography has been proposed to avoid systematic and abusive surgical exploration. The aim of this multicenter study was to assess the validity and reproducibility of high resolution ultrasonography based management of acute scrotum in children.
MATERIALS AND METHODS: A total of 919 patients from 11 European university hospitals underwent color Doppler sonography and high resolution ultrasonography for acute scrotum between 1992 and 2005. The spermatic cord was studied along its complete length to detect a spiral twist. The surgical findings were correlated with the preoperative results.
RESULTS: A total of 208 patients had spermatic cord torsion proved at surgery. Intratesticular vascularization was absent in the affected testis in only 158 cases (76%). In contrast, high resolution ultrasonography detected the twist as a snail shell-shaped mass, measuring 7 to 33 mm, in 199 patients (96%). High resolution ultrasonography revealed a linear cord for all other causes of acute scrotum (711 patients) with a specificity of 99%. The radiologist training level was the best predictive factor of high resolution ultrasonography reliability (p <0.05).
CONCLUSIONS: High resolution ultrasonography based management of acute scrotum is reliable and reproducible. Thanks to its high sensitivity and specificity for the diagnosis of spermatic cord torsion, high resolution ultrasonography can significantly improve the management of acute scrotum in children.

PMID 17162068
A J Visser, C F Heyns
Testicular function after torsion of the spermatic cord.
BJU Int. 2003 Aug;92(3):200-3. doi: 10.1046/j.1464-410x.2003.04307.x.
Abstract/Text
PMID 12887467

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