今日の臨床サポート

帯状疱疹(皮膚科)

著者: 渡邉大輔 愛知医科大学 皮膚科学講座

監修: 戸倉新樹 掛川市・袋井市病院企業団立 中東遠総合医療センター 参与/浜松医科大学 名誉教授

著者校正/監修レビュー済:2022/06/08
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 抗ウイルス薬は、皮疹出現後72時間以内に投与を開始することが望ましい(推奨度1)
  1. 抗ウイルス薬は7日間投与する(推奨度2)
  1. たとえ臨床的に軽症だからといって内服量を減量すべきではない(推奨度3)
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
渡邉大輔 : 未申告[2022年]
監修:戸倉新樹 : 講演料(マルホ,サノフィ,協和キリン),原稿料(医学書院)[2022年]

改訂のポイント:
  1. 帯状疱疹アジュバント組換えサブユニットワクチン(RZV)および除外診断について加筆した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
ポイント:
  1. 帯状疱疹は脊髄後根神経節に潜伏感染した水痘・帯状疱疹ウイルス(VZV)の再活性化により発症する疾患である。
  1. 帯状疱疹は水痘既感染者なら誰でも発症し得る疾患だが、60歳を超えるとその発症率は急激に上昇する。
  1. 典型的な症例は臨床診断可能であるが、鑑別すべき疾患は丹毒、毛包炎、接触皮膚炎、殿部ヘルペスなどがある。
  1. イムノクロマト法による皮疹部からのウイルス抗原検出が診断に有用である。
  1. 典型例では抗ウイルス薬の内服、点滴で治療可能だが、頭頚部の帯状疱疹では眼科的、耳鼻科的合併症を伴うものもある。
  1. 最も多い合併症は帯状疱疹後神経痛(PHN)であり、高齢者、急性期の皮疹や疼痛の重症例では発症リスクが高まる。
  1. 皮疹出現後72時間以内の抗ウイルス薬投与開始が理想的であり、早期受診、診断が重要である。
 
予防:
  1. 欧米ではすでに帯状疱疹予防ワクチンは使用可能であったが、わが国でも2016年3月より、50歳以上の成人に対し、水痘ワクチンを帯状疱疹予防目的で接種することが可能となった。ただし、明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する者および免疫抑制を来す治療を受けている者などの接種不適合者が存在することに注意する。一方2020年1月から使用可能になったサブユニットワクチンは効果も高く、免疫抑制患者にも使用可能である。
 
  1. ワクチンにより帯状疱疹の予防は可能である(推奨度2)
  1. 50歳以上の成人を対象に、帯状疱疹生ワクチン(LZV)と帯状疱疹アジュバント組換えサブユニットワクチン(RZV)またはプラセボの有効性、効果、安全性を比較検討したシステマティックレビュー[1]では、帯状疱疹の発生率について、LZVとプラセボの間に統計的に有意な差は認められなかったが、RZVは、LZV(ワクチン効果85%、95%信頼区間31%~98%)およびプラセボ(94%、79%~98%)より統計的に優れていた。一方、RZVは、LZV(相対リスク1.79、95%信頼区間1.05~2.34)およびプラセボ(5.63, 3.57~7.29)より注射部位での有害事象と関連性が統計的に高いことが示された。
問診・診察のポイント  
  1. 帯状疱疹は脊髄後根神経節に潜伏感染したVZVの再活性化により発症する疾患である。

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文献 

Andrea C Tricco, Wasifa Zarin, Roberta Cardoso, Areti-Angeliki Veroniki, Paul A Khan, Vera Nincic, Marco Ghassemi, Rachel Warren, Jane P Sharpe, Andrea V Page, Sharon E Straus
Efficacy, effectiveness, and safety of herpes zoster vaccines in adults aged 50 and older: systematic review and network meta-analysis.
BMJ. 2018 Oct 25;363:k4029. doi: 10.1136/bmj.k4029. Epub 2018 Oct 25.
Abstract/Text OBJECTIVE: To compare the efficacy, effectiveness, and safety of the herpes zoster live attenuated vaccine with the herpes zoster adjuvant recombinant subunit vaccine or placebo for adults aged 50 and older.
DESIGN: Systematic review with bayesian meta-analysis and network meta-analysis.
DATA SOURCES: Medline, Embase, and Cochrane Library (inception to January 2017), grey literature, and reference lists of included studies.
ELIGIBILITY CRITERIA FOR STUDY SELECTION: Experimental, quasi-experimental, and observational studies that compared the live attenuated vaccine with the adjuvant recombinant subunit vaccine, placebo, or no vaccine in adults aged 50 and older. Relevant outcomes were incidence of herpes zoster (primary outcome), herpes zoster ophthalmicus, post-herpetic neuralgia, quality of life, adverse events, and death.
RESULTS: 27 studies (22 randomised controlled trials) including 2 044 504 patients, along with 18 companion reports, were included after screening 2037 titles and abstracts, followed by 175 full text articles. Network meta-analysis of five randomised controlled trials found no statistically significant differences between the live attenuated vaccine and placebo for incidence of laboratory confirmed herpes zoster. The adjuvant recombinant subunit vaccine, however, was statistically superior to both the live attenuated vaccine (vaccine efficacy 85%, 95% credible interval 31% to 98%) and placebo (94%, 79% to 98%). Network meta-analysis of 11 randomised controlled trials showed the adjuvant recombinant subunit vaccine to be associated with statistically more adverse events at injection sites than the live attenuated vaccine (relative risk 1.79, 95% credible interval 1.05 to 2.34; risk difference 30%, 95% credible interval 2% to 51%) and placebo (5.63, 3.57 to 7.29 and 53%, 30% to 73%, respectively). Network meta-analysis of nine randomised controlled trials showed the adjuvant recombinant subunit vaccine to be associated with statistically more systemic adverse events than placebo (2.28, 1.45 to 3.65 and 20%, 6% to 40%, respectively).
CONCLUSIONS: Using the adjuvant recombinant subunit vaccine might prevent more cases of herpes zoster than using the live attenuated vaccine, but the adjuvant recombinant subunit vaccine also carries a greater risk of adverse events at injection sites.
PROTOCOL REGISTRATION: Prospero CRD42017056389.

Published by the BMJ Publishing Group Limited. For permission to use (where not already granted under a licence) please go to http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissions.
PMID 30361202
Robert H Dworkin, Robert W Johnson, Judith Breuer, John W Gnann, Myron J Levin, Miroslav Backonja, Robert F Betts, Anne A Gershon, Maija L Haanpaa, Michael W McKendrick, Turo J Nurmikko, Anne Louise Oaklander, Michael N Oxman, Deborah Pavan-Langston, Karin L Petersen, Michael C Rowbotham, Kenneth E Schmader, Brett R Stacey, Stephen K Tyring, Albert J M van Wijck, Mark S Wallace, Sawko W Wassilew, Richard J Whitley
Recommendations for the management of herpes zoster.
Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26. doi: 10.1086/510206.
Abstract/Text The objective of this article is to provide evidence-based recommendations for the management of patients with herpes zoster (HZ) that take into account clinical efficacy, adverse effects, impact on quality of life, and costs of treatment. Systematic literature reviews, published randomized clinical trials, existing guidelines, and the authors' clinical and research experience relevant to the management of patients with HZ were reviewed at a consensus meeting. The results of controlled trials and the clinical experience of the authors support the use of acyclovir, brivudin (where available), famciclovir, and valacyclovir as first-line antiviral therapy for the treatment of patients with HZ. Specific recommendations for the use of these medications are provided. In addition, suggestions are made for treatments that, when used in combination with antiviral therapy, may further reduce pain and other complications of HZ.

PMID 17143845
K R Beutner, D J Friedman, C Forszpaniak, P L Andersen, M J Wood
Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults.
Antimicrob Agents Chemother. 1995 Jul;39(7):1546-53.
Abstract/Text Acyclovir treatment of acute herpes zoster speeds rash healing and decreases pain and ocular complications. The limited oral bioavailability of acyclovir necessitates frequent dosing. Valaciclovir, the l-valyl ester of acyclovir, is rapidly and almost completely converted to acyclovir in vivo and gives three- to fivefold increases in acyclovir bioavailability. In a randomized, double-blind, multicenter study, the safety and efficacy of oral valaciclovir given at a dosage of 1,000 mg three times daily for 7 or 14 days and oral acyclovir given at a dosage of 800 mg five times daily for 7 days were compared in immunocompetent adults aged > or = 50 years with herpes zoster. Patients were evaluated for 6 months. The intent-to-treat analysis (1,141 patients) showed that valaciclovir for 7 or 14 days significantly accelerated the resolution of herpes zoster-associated pain (P = 0.001 and P = 0.03, respectively) compared with acyclovir; median pain durations were 38 and 44 days, respectively, versus 51 days for acyclovir. Treatment with valaciclovir also significantly reduced the duration of postherpetic neuralgia and decreased the proportion of patients with pain persisting for 6 months (19.3 versus 25.7%). However, there were no differences between treatments in pain intensity or quality-of-life measures. Cutaneous manifestations resolved at similar rates in all groups. Adverse events were similar in nature and prevalence among groups, and no clinically important changes occurred in hematology or clinical chemistry parameters. Thus, in the management of immunocompetent patients > or = 50 years of age with localized herpes zoster, valaciclovir given at 1,000 mg three times daily for 7 days accelerates the resolution of pain and offers simpler dosing, while it maintains the favorable safety profile of acyclovir.

PMID 7492102
Abstract/Text The efficacy of topical aspirin/diethyl ether (ADE) mixture in the treatment of acute herpetic neuralgia and postherpetic neuralgia, suggested in a previous open-label study (De Benedittis et al. 1992), has been evaluated in a double-blind crossover placebo-controlled study as compared with two other NSAID (indomethacin and diclofenac) drug/ether mixtures. The study included 37 patients (15 with acute herpetic neuralgia (AHN) and 22 with postherpetic neuralgia (PHN)). Comparative treatment results showed that only aspirin (but not indomethacin and diclofenac) was significantly superior to placebo, as compared with baseline and duration of pain relief (P < 0.05 and P < 0.01, respectively), in both AHN and PHN groups. Good-to-excellent results were achieved by 87% of AHN patients and by 82% of PHN patients treated with the ADE mixture, with no significant differences between the two groups. On the whole, patients with trigeminal involvement, less severe pain and with dysaesthetic quality of pain yielded best results.

PMID 8826489
Anita K Satyaprakash, Anne Marie Tremaine, Arwen A Stelter, Rosella Creed, Parisa Ravanfar, Natalia Mendoza, Satish K Mehta, Peter L Rady, Duane L Pierson, Stephen K Tyring
Viremia in acute herpes zoster.
J Infect Dis. 2009 Jul 1;200(1):26-32. doi: 10.1086/599381.
Abstract/Text BACKGROUND: A phase 2 trial was conducted to evaluate the efficacy of a topical antiviral, sorivudine, as an adjuvant to valacyclovir for the treatment of acute herpes zoster.
METHODS: In this randomized, placebo-controlled, double-blind trial, 25 patients were treated with either sorivudine or placebo cream. All patients began 7 days of valacyclovir treatment on day 3. Zoster lesion swab samples and samples of peripheral blood mononuclear cells were collected periodically throughout the study and were analyzed for varicella-zoster virus (VZV) DNA by use of both qualitative and real-time polymerase chain reaction. Serum samples collected periodically throughout the study were analyzed for VZV DNA by use of real-time polymerase chain reaction.
RESULTS: VZV DNA was detected in all 3 sample types, and the number of viral copies correlated with the progression of herpes zoster. No statistically significant differences were seen between the placebo- and sorivudine-treated groups with respect to clinical characteristics or laboratory test results.
CONCLUSION: The detection of VZV DNA in the serum and peripheral blood mononuclear cells of all 25 zoster patients documents that viremia is a common manifestation of herpes zoster. Sorivudine cream appears to be a safe and well-tolerated adjuvant therapy; however, further phase 2 studies are needed to determine its clinical efficacy for the treatment of herpes zoster. Trials registration. ClinicalTrials.gov identifier: NCT00652184.

PMID 19469706
F X Borruat, E R Buechi, B Piguet, P Fitting, L Zografos, C P Herbort
[Prevention of ocular complications of herpes zoster ophthalmicus by adequate treatment with acyclovir].
Klin Monbl Augenheilkd. 1991 May;198(5):358-60. doi: 10.1055/s-2008-1045980.
Abstract/Text We compared the frequency of severe ocular complications secondary to Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO) in 232 patients. They were divided into three groups: 1) patients without treatment (n = 164); 2) patients treated adequately (n = 48) with acyclovir (ACV; 5 x 800 mg/d orally and ophthalmic ointment 5 x /d for a minimum of 7 days, given within three days after skin eruption); and, 3) patients treated inadequately (n = 20) with ACV (only topical treatment, insufficient doses, interrupted treatment, delayed treatment). Patients with no treatment or with inadequate treatments showed the same frequency of severe ocular complications (21% (34/164) and 25% (5/20), respectively). In contrast, when adequate treatment of ACV was given complications occurred in only 4% (2/48) of cases. This study emphasizes the need for prompt (within three days after skin eruption) and adequate (5 x 800 mg/d for at least 7 days) treatment of ACV to prevent the severe complications of HZO.

PMID 1886356

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