今日の臨床サポート

常位胎盤早期剝離

著者: 三宅秀彦 お茶の水女子大学 人間文化創成科学研究科/東京女子医科大学 遺伝子医療センター(非常勤)

監修: 金山尚裕 静岡医療科学専門大学校

著者校正/監修レビュー済:2020/10/01
参考ガイドライン:
  1. 日本産科婦人科学会:産婦人科診療ガイドライン 産科編2020
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 妊娠中の禁煙指導は、常位胎盤早期剝離のリスク軽減のためにも重要である(推奨度2)
  1. 常位早期剥離の初期症状は、切迫早産と極めて類似しているので注意を要する(推奨度2)
  1. 性器出血、下腹痛、子宮収縮に異常胎児心拍パターンを認めた場合は常位胎盤早期剝離を疑う(推奨度2)
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
三宅秀彦 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:金山尚裕 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント
  1. 産婦人科診療ガイドライン 産科編2020に基づき、「自施設で対応困難な場合、地域性を考慮して母体搬送もしくは急速遂娩後の母子搬送を行う」ことを追記した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 常位胎盤早期剥離とは、子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に剝離した状態である。
 
常位胎盤早期剝離

常位胎盤早期剝離とは、子宮体部に付着した胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に剝離した状態である。

出典

 
  1. 基底脱落膜の出血に始まり、形成された胎盤後血腫がこれに接する胎盤をさらに剝離・圧迫し、最終的には胎盤機能を障害する。
  1. 単胎で1,000分娩あたり5.9件、双胎で12.2件に発生する。
  1. 周産期死亡率は1,000分娩あたり119であり、母体死亡の原因ともなり、母児とも死亡に至る可能性の高いハイリスク疾患である。
  1. 脳性麻痺の原因として頻度の高い疾患である。
  1. 播種性血管内凝固症候群(DIC)をきわめて合併しやすく(<図表>)、児生存例の10%、胎児死亡例では40%に凝固障害が合併する。
  1. 妊娠高血圧症候群、慢性高血圧、常位胎盤早期剝離の既往、切迫早産、腹部外傷は危険因子である。<図表>
  1. その他のリスクとして、妊娠初期の出血例、胎児発育不全、喫煙、麻薬、妊娠中期のAFP高値、妊娠24週の子宮動脈波形異常(notch)がある。
 
常位胎盤早期剝離のリスク因子

常位胎盤早期剝離で最も強いリスク因子は、既往歴である。その他に前回帝王切開分娩もリスクとする報告がある。
 
参考文献:
日本妊娠高血圧学会編:妊娠高血圧(PIH)管理ガイドライン2009、p149、メジカルビュー社、2009年

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. HELLP症候群を合併しやすいので注意する。
  1. 剝離した胎盤と子宮壁の間に血液が溜まり外出血をみない潜伏出血(concealed hemorrhage)(<図表>)を来す症例もある。
  1. 特異的所見として、子宮筋層ならびに広靱帯内に広く血液浸潤(溢血)像を示すクーベレール子宮(Couvelaire uterus)を示すことがある。
 
溢血斑(Couvelaire uterus)

軽度であるが、子宮体部右側に紫色の溢血斑が認められる。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 症状発現から来院までの時間短縮への効果を期待して、妊娠30週頃までに、すべての妊婦にパンフレットなどを用いて、初期症状(出血や腹痛)を含めた情報を提供する。
 
  1. 妊娠高血圧症候群、慢性高血圧合併妊娠、常位胎盤早期剝離の既往、母体高年齢、多産、喫煙、前期破水、羊水過多症、血栓性素因、初回分娩が帝王切開――などが発症のリスク因子である(推奨度2)(参考文献:[1][2][3][4]
  1. まとめ:常位胎盤早期剝離の詳細な発症機序は不明であるが、血管の脆弱性や血管構築の異常、胎盤形成不全、炎症(~感染)が発症に関与すると考えられている。よって、これらの原因と関与する常位胎盤早期剝離発症のリスク因子(<図表>)が報告されている。
  1. 代表事例:いくつかの報告より、妊娠高血圧症候群(2.1~4.0倍)、慢性高血圧合併妊娠(1.8~3.0倍)、常位胎盤早期剝離の既往(10~25倍)、母体高年齢と多産(1.3~1.5倍)、喫煙(1.4~1.9倍)、前期破水(2.4~4.9倍)、羊水過多症(1.5~10.0倍)、血栓性素因(3.0~7.0倍)――などが発症の危険因子であると、妊娠高血圧学会のガイドライン(<図表>)ではまとめている。また、破水の場合では、時間の経過によりリスクは増大し、破水後48時間未満では2.4倍であるが、48時間以降では9.9倍に増加するとの報告もあり、経過観察のうえで注意が必要である。そのほかに、妊娠中期のAFP高値、妊娠24週の子宮動脈血流波形のnotchなどが報告されている。
  1. 結論:これらのハイリスク徴候を認める妊婦は、胎盤早期剝離のハイリスク妊娠として取り扱うことが推奨される。しかしながら、AFP測定および子宮動脈血流波形測定を一般的なスクリーニングとして行うことは、現在の一般診療の枠を超えていると考える。また、これらの要因が認められても一般頻度が0.5~1%ということを考えると、例えば既往歴がある妊婦でのリスクは5~25%でありすべての既往のある妊婦に発症するわけではないことを念頭に置きカウンセリングを行うべきである。
  1. 追記:妊娠中の禁煙指導は、常位胎盤早期剝離のリスク軽減のためにも重要である。
 
  1. 腹部外傷では軽症であっても常位胎盤早期剝離を起こすことがあるので注意する(推奨度3)(参考文献:[5][4]
  1. まとめ:妊婦の腹部外傷をみた場合、常位胎盤早期剝離の発症に注意しなくてはならない。
  1. 代表事例:全外傷症例の6%で早期剝離が認められ、腹部の重症な鈍的外傷の40%、子宮に圧力のかかるような軽い外傷でも3%に起こると報告されている。しかしながら、外傷の重症度から、常位胎盤早期剝離の有無を確認することは困難である。10分に1回の子宮収縮が持続する症例の約20%に常位胎盤早期剝離が合併するとされているため、受傷後2~6時間の経過観察が必要である。
  1. 結論:腹部外傷を受けた妊婦では、最低でも2時間は胎児心拍数モニタリングによる観察が必要であり、常位胎盤早期剝離の否定のために、胎児機能不全がないこと、胎児機能不全がないこと、性器出血や子宮収縮、子宮の圧痛などの症状がないことを確認する。
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 妊娠週数、妊婦健診受診状況の確認。

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文献 

著者: Yinka Oyelese, Cande V Ananth
雑誌名: Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1005-16. doi: 10.1097/01.AOG.0000239439.04364.9a.
Abstract/Text Placental abruption complicates about 1% of pregnancies and is a leading cause of vaginal bleeding in the latter half of pregnancy. It is also an important cause of perinatal mortality and morbidity. The maternal effect of abruption depends primarily on its severity, whereas its effect on the fetus is determined both by its severity and the gestational age at which it occurs. Risk factors for abruption include prior abruption, smoking, trauma, cocaine use, multifetal gestation, hypertension, preeclampsia, thrombophilias, advanced maternal age, preterm premature rupture of the membranes, intrauterine infections, and hydramnios. Abruption involving more than 50% of the placenta is frequently associated with fetal death. The diagnosis of abruption is a clinical one, and ultrasonography and the Kleihauer-Betke test are of limited value. The management of abruption should be individualized on a case-by-case basis depending on the severity of the abruption and the gestational age at which it occurs. In cases where fetal demise has occurred, vaginal delivery is preferable. Disseminated intravascular coagulopathy should be managed aggressively. When abruption occurs at or near term and maternal and fetal status are reassuring, conservative management with the goal of vaginal delivery may be reasonable. However, in the presence of fetal or maternal compromise, prompt delivery by cesarean is often indicated. Similarly, abruption at extremely preterm gestations may be managed conservatively in selected stable cases, with close monitoring and rapid delivery should deterioration occur. Most cases of placental abruption cannot be predicted or prevented. However, in some cases, maternal and infant outcomes can be optimized through attention to the risks and benefits of conservative management, ongoing evaluation of fetal and maternal well-being, and through expeditious delivery where appropriate.

PMID 17012465  Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1005-16. doi: 10.1097/0・・・
著者: E W PAGE, E B KING, J A MERRILL
雑誌名: Obstet Gynecol. 1954 Apr;3(4):385-93.
Abstract/Text
PMID 13154780  Obstet Gynecol. 1954 Apr;3(4):385-93.
著者: W W Hurd, M Miodovnik, V Hertzberg, J P Lavin
雑誌名: Obstet Gynecol. 1983 Apr;61(4):467-73.
Abstract/Text Antenatal diagnosis and selective management of abruptio placentae were studied prospectively over a 17-month period. Diagnosis was confirmed by placental inspection in 59 (1.3%) of 4545 deliveries. Among the 50 patients admitted with a living fetus, the diagnosis was made antenatally in 31 (62%). Fifteen were delivered vaginally and 16 by cesarean section. When these infants were compared to all other liveborn infants delivered during this period using a weight-adjusted chi 2 analysis, no significant difference was found in neonatal mortality or duration of hospitalization. There was a significant increase in the incidence of both respiratory distress syndrome and low Apgar scores among the study infants (P less than .005), but these increases were not correlated with mode of delivery or diagnosis-to-delivery interval. It is concluded that optimal fetal survival and an acceptable cesarean section rate may be obtained by selective management, especially in infants weighing more than 1500 g.

PMID 6828278  Obstet Gynecol. 1983 Apr;61(4):467-73.
著者: Chris Glantz, Leslie Purnell
雑誌名: J Ultrasound Med. 2002 Aug;21(8):837-40.
Abstract/Text OBJECTIVE: To determine the sensitivity and specificity of sonography for detection of placental abruption and whether sonographic results correlate with management or outcome.
METHODS: We identified 149 consecutive patients who underwent sonography at 24 weeks' gestational age or later for ruling out abruption or vaginal bleeding. Obstetric and neonatal data were obtained from the hospital perinatal database. Sonographic results, pathologic reports, and hospital charts were reviewed. Sonographic sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values were calculated, and regression was used to determine independence of associations.
RESULTS: Of the 149 patients, 17 (11%) had sonographic evidence of abruption, and 32 (21%) had evidence of abruption at delivery. As the scan-to-delivery interval decreased, the positive predictive value increased and the negative predictive value decreased. Of 55 patients who gave birth within 14 days of sonography, 8 (15%) had scans consistent with abruption, and 29 (53%) had abruption at delivery; the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of sonography were 24%, 96%, 88%, and 53%, respectively. Positive sonographic findings were univariately associated with 2- to 3-fold greater subsequent tocolysis, betamethasone use, duration of hospitalization, follow-up sonograms, preterm delivery, low birth weight, and neonatal intensive care unit admission. All but low birth weight and neonatal intensive care unit admission remained independently significant after adjustment for gestational age (P < .05).
CONCLUSIONS: Sonography is not sensitive for detection of placental abruption, but a positive finding is associated with more aggressive management and worse neonatal outcome.

PMID 12164566  J Ultrasound Med. 2002 Aug;21(8):837-40.
著者: C V Towers, R A Pircon, M Heppard
雑誌名: Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180(6 Pt 1):1572-8.
Abstract/Text OBJECTIVE: Expectant management is among the current treatment options for pregnancies complicated by third-trimester bleeding at <36 weeks' gestation. The use of tocolytic agents to stop associated contractions is still somewhat controversial, however, and the number of cases reported to date is small. The purpose of our study was to find a large number of cases of preterm third-trimester bleeding that was treated with tocolytic agents and evaluate them for any evidence of potential harm related to the use of these agents.
STUDY DESIGN: Every case of third-trimester bleeding for a 6-year period was obtained from a perinatal database that was created as patients were hospitalized. Only cases of patients with onset of bleeding between 23 and 36 weeks' gestation were analyzed. Data collected included the gestational age at the time of first bleeding, the gestational age at delivery, whether tocolytic agents were used, the need for transfusion, maternal morbidity, and neonatal outcome.
RESULTS: A total of 236 cases, consisting of 131 cases of abruptio placentae and 105 cases of placenta previa, met the study criteria. In the abruptio placentae group 95 women (73%) were treated with tocolytic agents. In this group the mean gestational age at the time of first bleeding was 28.9 weeks, the mean time from bleeding until delivery was 18.9 days, the median time from bleeding until delivery was 7 days, and the neonatal mortality rate was 51 deaths/1000 live births. In the placenta previa group 76 patients (72%) were treated with tocolytic agents. In this group the mean gestational age at first bleeding was 29.5 weeks, the mean time from bleeding until delivery was 29.3 days, the median time from bleeding until delivery was 22 days, and the neonatal mortality rate was 39 deaths/1000 live births. In both groups the need for transfusion and the incidence of fetal distress were not increased by the use of tocolytic agents. Among the 171 combined patients who underwent tocolysis, no maternal morbidity related to the tocolytic agents was found and no stillbirths occurred after admission. The neonatal deaths were all related to complications of prematurity.
CONCLUSIONS: This is the largest series to date evaluating the use of tocolytic agents in preterm patients with third-trimester bleeding. From these data there does not appear to be any increased morbidity or mortality associated with tocolytic agent use in a controlled tertiary setting. A prospective randomized trial would be necessary to determine whether tocolytic use carries any benefits.

PMID 10368505  Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180(6 Pt 1):1572-8.
著者: Salma Imran Kayani, Stephen A Walkinshaw, Carrol Preston
雑誌名: BJOG. 2003 Jul;110(7):679-83.
Abstract/Text OBJECTIVE: To determine the relationship between decision to delivery interval and perinatal outcome in severe placental abruption.
DESIGN: A case-control study.
SETTING: Large inner city teaching hospital.
METHODS: Retrospective case note review of pregnancies terminated following severe placental aburption and fetal bradycardia. One year paediatric follow up by case note review or postal questionnaire. The differences in outcome (death or cerebral palsy) were examined using non-parametric and univariate analysis for the following time periods--times from onset of symptoms to delivery, onset of symptoms to admission, admission to delivery, onset bradycardia to delivery and decision to delivery interval.
MAIN OUTCOME MEASURES: Prenatal death or survival with cerebral palsy.
RESULTS: Thirty-three women with singleton pregnancies over 28 weeks of gestation, admitted with clinically overt placental abruption, where delivery was effected for fetal bradycardia. Eleven of the pregnancies had a poor outcome (cases), eight infants died and three surviving infants have cerebral palsy. Twenty-two pregnancies had a good outcome (controls): survival with no developmental delay. No statistically significant relationship was found between maternal age, parity, gestation, or birthweight and a poor outcome. A statistically significant relationship between time from decision to delivery was identified (P = 0.02, Mann-Whitney U test). The results of a univariate logistic regression for this variable suggest that the odds ratio of a poor outcome for delivery at 20 minutes compared with 30 minutes is 0.44 (95% CI 0.22-0.86). Fifty-five percent of infants were delivered within 20 minutes of the decision to deliver. Serious maternal morbidity was rare.
CONCLUSION: In this small study of severe placental abruption complicated by fetal bradycardia, a decision to delivery interval of 20 minutes or less was associated with substantially reduced neonatal morbidity and mortality.

PMID 12842059  BJOG. 2003 Jul;110(7):679-83.
著者: J A Pritchard, F G Cunningham, S A Pritchard, R A Mason
雑誌名: Am J Obstet Gynecol. 1991 Nov;165(5 Pt 1):1345-51.
Abstract/Text At Parkland Memorial Hospital the frequency of abruptio placentae so severe as to kill the fetus has decreased from 1 in 420 deliveries during 1956 through 1969 to 1 in 830 during 1974 through 1989. Major factors in this reduction were elimination of very high parity and a marked increase in the percentage of Latin American women, in whom the risk was 1 in 1473 deliveries compared with 1 in 595 for black women and 1 in 876 for white women. Abdominal trauma was encountered rarely, as was fetoplacental-to-maternal hemorrhage sufficient to impair fetal perfusion seriously. Abnormal development of Müllerian ducts and uterine myomas were encountered rarely. Neither red blood cell macrocytosis characteristic of folate deficiency nor iron deficiency could be implicated in the genesis of severe abruptio placentae. Abruptio placentae recurred in 12% of subsequent pregnancies and proved fatal to the fetus in 7%, unchanged from our earlier experience.

PMID 1957859  Am J Obstet Gynecol. 1991 Nov;165(5 Pt 1):1345-51.

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