今日の臨床サポート

低血圧

著者: 門前幸志郎 医療法人社団鶴亀会 新宿つるかめクリニック

監修: 今井靖 自治医科大学 薬理学講座臨床薬理学部門・内科学講座循環器内科学部門

著者校正/監修レビュー済:2022/08/17
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. めまい、ふらつきなどの何らかの症状を有する起立性低血圧症(立位にて収縮期血圧15mmHg以上の低下)の患者に対しては、ミドドリン(メトリジン)による薬物治療が推奨される(推奨度1)
  1. 起立性低血圧症の患者に対するミドドリン(メトリジン)の薬物治療が血圧の上昇、自覚症状の改善において有効であり、推奨されている(推奨度1)
  1. 神経原性起立性低血圧症の患者に対するミドドリン(メトリジン)の1日2~3回の投与が安定した血圧の上昇に有効であり、推奨されている(推奨度1)
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
門前幸志郎 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:今井靖 : 講演料(第一三共株式会社)[2022年]

改訂のポイント
  1. ミドドリン(メトリジン)のエビデンスを追加した。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 低血圧は、一般的には収縮期血圧100mmHg未満の状態を指すが、ガイドライン上の明確な定義はない。
  1. 低血圧の症状としては、めまい、立ちくらみ、失神、倦怠感、頭痛、嘔気、動悸、発汗などがある。若い女性にみられやすい所謂“寝起きの悪さ”が低血圧と関連するという医学的なエビデンスはない。
  1. 低血圧症としては、原因のわからない本態性低血圧症、原因疾患を有する症候性(二次性)低血圧症、特に臥位や坐位から立ち上がった際にみられる起立性低血圧症、に分類される。
  1. 低血圧がみられる場合、症状の有無や体位による変化、原因疾患の検索などが重要である。
  1. 症状があり治療が必要であれば、病態に従って、生活上の指導や原因疾患の治療、昇圧を目的とした投薬などが行われる。
問診・診察のポイント  
  1. 一時的にでも収縮期血圧100mmHg以下の低血圧を認め、以下の症状を訴えた場合は、常に低血圧症を念頭において、問診・診察を進める。

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文献 

P A Low, J L Gilden, R Freeman, K N Sheng, M A McElligott
Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group.
JAMA. 1997 Apr 2;277(13):1046-51.
Abstract/Text OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of a 10-mg dose of midodrine 3 times per day in improving blood pressure (BP) and ameliorating symptoms of orthostatic hypotension in patients with neurogenic orthostatic hypotension. Midodrine hydrochloride, an alpha-agonist, could improve orthostatic BP by increasing vasomotor and venomotor tone.
DESIGN/METHODS: A total of 171 patients with orthostatic hypotension participated in a multicenter, randomized, placebo-controlled study. They were randomized to a 10-mg dose of midodrine or placebo 3 times per day in a 6-week study, comprising single-blind run-in (at week 1) and washout at weeks 5 and 6, with an intervening double-blind period (weeks 2 to 4).
SETTING: Twenty-five centers, with most patients evaluated in referral centers.
MAIN OUTCOME MEASURES: The primary end points were improvement in standing systolic BP, symptoms of lightheadedness, and a global symptom relief score (by the investigator and patient separately).
RESULTS: Nine patients were not evaluable because of noncompliance or taking concomitant vasoactive medications (3 in the midodrine group, 6 in the placebo group). In the evaluable patients, midodrine resulted in improvements in standing systolic BP at all time points (P<.001 at visits 2, 3, 4, and 5), in reported symptoms by the end of the second week of treatment (P=.001), and in the global symptom relief score rated by both the patient (P=.03) and the investigator (P<.001). There was no effect by center, severity of orthostatic hypotension, use of fludrocortisone or compression garments, or diagnosis. The main adverse effects were those of pilomotor reactions, urinary retention, and supine hypertension.
CONCLUSIONS: Midodrine is efficacious and safe in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension.

PMID 9091692
K J McClellan, L R Wiseman, M I Wilde
Midodrine. A review of its therapeutic use in the management of orthostatic hypotension.
Drugs Aging. 1998 Jan;12(1):76-86.
Abstract/Text Midodrine is a prodrug which undergoes enzymatic hydrolysis to the selective alpha 1-adrenoceptor agonist desglymidodrine after oral administration. Oral midodrine significantly increases 1-minute standing systolic blood pressure compared with placebo. The drug also improves standing time and energy level and clinical symptoms of orthostatic hypotension including dizziness, light-headedness and syncope. Comparative studies have shown midodrine to have similar efficacy to dihydroergotamine mesylate, norfenefrine, fludrocortisone and etilefrine, and to be more effective than dimetofrine and ephedrine in patients with orthostatic hypotension. Midodrine is well tolerated, with the most commonly reported adverse events being piloerection, pruritus, paraesthesias, urinary retention and chills. The risk of supine hypertension, which is associated with midodrine therapy in up to 25% of patients, can be reduced by taking the final daily dose at least 4 hours before bedtime. Thus, oral midodrine is an effective therapeutic option for the management of various forms of orthostatic hypotension. This well-tolerated agent is likely to be useful in conjunction with standard nonpharmacological care.

PMID 9467688
R A Wright, H C Kaufmann, R Perera, T L Opfer-Gehrking, M A McElligott, K N Sheng, P A Low
A double-blind, dose-response study of midodrine in neurogenic orthostatic hypotension.
Neurology. 1998 Jul;51(1):120-4. doi: 10.1212/wnl.51.1.120.
Abstract/Text OBJECTIVE: To determine the best therapeutic strategy for the use of midodrine in patients with neurogenic orthostatic hypotension (NOH).
BACKGROUND: Midodrine is a peripherally acting alpha-adrenergic agonist useful in the treatment of NOH. However, neither the most effective dosage of midodrine nor the required frequency of administration is established.
DESIGN/METHODS: Midodrine dose-blood pressure response, pharmacokinetics, and duration of action were examined in a double-blind, placebo-controlled, four-way crossover trial. Twenty-five patients with NOH were randomized to receive on successive days placebo or midodrine 2.5, 10, or 20 mg. Blood pressures of patients in the supine and standing positions were measured sequentially. A global assessment of the patient's overall symptom improvement after each leg of the study was performed. Blood levels of midodrine and its active metabolite, desglymidodrine, were assayed.
RESULTS: Midodrine significantly increased standing systolic blood pressure, with the increase peaking at 1 hour. There was a significant linear relation between midodrine dosage and mean systolic blood pressure. The mean score for global improvement of symptoms was significantly higher for midodrine (10 and 20 mg) compared with placebo. The half-life of desglymidodrine was approximately 4 hours.
CONCLUSION: A 10-mg dose of midodrine prescribed two to three times daily is effective in increasing orthostatic blood pressure and ameliorating symptoms in patients with NOH.

PMID 9674789
H Lahrmann, P Cortelli, M Hilz, C J Mathias, W Struhal, M Tassinari
EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension.
Eur J Neurol. 2006 Sep;13(9):930-6. doi: 10.1111/j.1468-1331.2006.01512.x.
Abstract/Text Orthostatic (postural) hypotension (OH) is a common, yet under diagnosed disorder. It may contribute to disability and even death. It can be the initial sign, and lead to incapacitating symptoms in primary and secondary autonomic disorders. These range from visual disturbances and dizziness to loss of consciousness (syncope) after postural change. Evidence based guidelines for the diagnostic workup and the therapeutic management (non-pharmacological and pharmacological) are provided based on the EFNS guidance regulations. The final literature research was performed in March 2005. For diagnosis of OH, a structured history taking and measurement of blood pressure (BP) and heart rate in supine and upright position are necessary. OH is defined as fall in systolic BP below 20 mmHg and diastolic BP below 10 mmHg of baseline within 3 min in upright position. Passive head-up tilt testing is recommended if the active standing test is negative, especially if the history is suggestive of OH, or in patients with motor impairment. The management initially consists of education, advice and training on various factors that influence blood pressure. Increased water and salt ingestion effectively improves OH. Physical measures include leg crossing, squatting, elastic abdominal binders and stockings, and careful exercise. Fludrocortisone is a valuable starter drug. Second line drugs include sympathomimetics, such as midodrine, ephedrine, or dihydroxyphenylserine. Supine hypertension has to be considered.

PMID 16930356

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