今日の臨床サポート

肺動脈性肺高血圧症

著者: 塩谷隆信 秋田大学名誉教授、介護老人保健施設 ニコニコ苑

監修: 長瀬隆英 東京大学 内科学専攻器官病態内科学講座

著者校正/監修レビュー済:2021/08/25
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 肺高血圧症は予後不良の難治性疾患であり、現在でもその病態生理は十分には明らかにされていない。その中で、従来、原因不明の原発性肺高血圧症とされていたものは、近年、肺動脈性肺高血圧症(特発性、遺伝性)に分類されることが提唱されている(推奨度1)
  1. 肺高血圧症の診断においては、労作時息切れや失神などの典型的な症状と、問診、視診、聴診などにより得られたさまざまな理学的所見から肺高血圧症を疑うことがきわめて重要である(推奨度1)
  1. 診察所見から肺高血圧症を疑い、次に胸部X線、心電図、心エコー法、右心カテーテル検査から肺高血圧症を診断する(推奨度1)
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧には
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
塩谷隆信 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:長瀬隆英 : 講演料(アストラゼネカ),研究費・助成金など(中外製薬)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(変更なし)。
  1. ガイドラインのリンクを追加した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 肺高血圧症とは、血行動態的な診断基準により安静時右心カテーテル検査で得られた「平均動脈圧25mmHg以上」と定義される状態である。
  1. 疫学的には、人口100万人に1~2人が発症する非常にまれな疾患で、30~50歳に多く、女性に多いことが特徴である。なお、家族歴を認める肺高血圧症の約70% に、家族歴の確認されない肺高血圧症の約20%にBMPR2 遺伝子の変異の存在が確認されている。
  1. 2008年のダナポイント分類では、肺高血圧症を5つの群、すなわち第1群:肺動脈性肺高血圧症(pulmonary arterial hypertension: PAH)、第2群:左心性心疾患に伴う肺高血圧症、第3群:肺疾患および/または低酸素血症に伴う肺高血圧症、第4群:慢性血栓塞栓性肺高血圧症(chronic thromboembolic pulmonary hypertension: CTEPH)、第5群:詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症に分類した。この基本構造は、再改訂版肺高血圧症臨床分類(ニース分類[2013年])でも維持されている。
 
 
  1. 肺動脈性肺高血圧症の診断は、膠原病などの各種疾患に伴う肺高血圧症、心疾患に伴う肺高血圧症、肺疾患に伴う肺高血圧症、慢性血栓性肺高血圧症などの除外診断により行われる。
  1. 肺動脈性肺高血圧症は、指定難病であり、その一部(新規申請時はStage3以上、更新時はStage3以上またはNYHAⅡ度以上または肺血管拡張薬を使用している場合)などでは、申請し認定されると保険料の自己負担分の一部が公費負担として助成される。([平成27年1月施行])
  1.  難病法に基づく医療費助成制度 
 
  1. 肺高血圧症は予後不良の難治性疾患であり、現在でもその病態生理は十分には明らかにされていない。その中で、従来、原因不明の原発性肺高血圧症とされていたものは、近年、肺動脈性肺高血圧症(特発性、遺伝性)に分類されることが提唱されている(推奨度1S)(参考文献:[1]
  1. 肺高血圧症を世界統一の考え方で整理しようとの理念で、1973年から2013年まで5回の世界会議が開催されている。2008年のダナポイント分類では、肺高血圧症を5つの群、すなわち第1群:肺動脈性肺高血圧症(pulmonary arterial hypertension: PAH)、第2群:左心性心疾患に伴う肺高血圧症、第3群:肺疾患および/または低酸素血症に伴う肺高血圧症、第4群:慢性血栓塞栓性肺高血圧症(chronic thromboembolic pulmonary hypertension: CTEPH)、第5群:詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症に分類した。
問診・診察のポイント  
  1. 肺高血圧症は、労作時の息切れなどの典型的な症状から疑われる場合と、肺高血圧症を合併しやすい膠原病などの疾患の経過中に症状が出現することから、心エコー法などで疑われて診断される場合が多い。

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文献 

著者: Gérald Simonneau, Ivan M Robbins, Maurice Beghetti, Richard N Channick, Marion Delcroix, Christopher P Denton, C Gregory Elliott, Sean P Gaine, Mark T Gladwin, Zhi-Cheng Jing, Michael J Krowka, David Langleben, Norifumi Nakanishi, Rogério Souza
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S43-54. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.012.
Abstract/Text The aim of a clinical classification of pulmonary hypertension (PH) is to group together different manifestations of disease sharing similarities in pathophysiologic mechanisms, clinical presentation, and therapeutic approaches. In 2003, during the 3rd World Symposium on Pulmonary Hypertension, the clinical classification of PH initially adopted in 1998 during the 2nd World Symposium was slightly modified. During the 4th World Symposium held in 2008, it was decided to maintain the general architecture and philosophy of the previous clinical classifications. The modifications adopted during this meeting principally concern Group 1, pulmonary arterial hypertension (PAH). This subgroup includes patients with PAH with a family history or patients with idiopathic PAH with germline mutations (e.g., bone morphogenetic protein receptor-2, activin receptor-like kinase type 1, and endoglin). In the new classification, schistosomiasis and chronic hemolytic anemia appear as separate entities in the subgroup of PAH associated with identified diseases. Finally, it was decided to place pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary hemangiomatosis in a separate group, distinct from but very close to Group 1 (now called Group 1'). Thus, Group 1 of PAH is now more homogeneous.

PMID 19555858  J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S43-54. doi:・・・
著者: Vallerie V McLaughlin, Michael D McGoon
雑誌名: Circulation. 2006 Sep 26;114(13):1417-31. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.503540.
Abstract/Text
PMID 17000921  Circulation. 2006 Sep 26;114(13):1417-31. doi: 10.1161/・・・
著者: Micah R Fisher, Paul R Forfia, Elzbieta Chamera, Traci Housten-Harris, Hunter C Champion, Reda E Girgis, Mary C Corretti, Paul M Hassoun
雑誌名: Am J Respir Crit Care Med. 2009 Apr 1;179(7):615-21. doi: 10.1164/rccm.200811-1691OC. Epub 2009 Jan 22.
Abstract/Text RATIONALE: Transthoracic Doppler echocardiography is recommended for screening for the presence of pulmonary hypertension (PH). However, some recent studies have suggested that Doppler echocardiographic pulmonary artery pressure estimates may frequently be inaccurate.
OBJECTIVES: Evaluate the accuracy of Doppler echocardiography for estimating pulmonary artery pressure and cardiac output.
METHODS: We conducted a prospective study on patients with various forms of PH who underwent comprehensive Doppler echocardiography within 1 hour of a clinically indicated right-heart catheterization to compare noninvasive hemodynamic estimates with invasively measured values.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: A total of 65 patients completed the study protocol. Using Bland-Altman analytic methods, the bias for the echocardiographic estimates of the pulmonary artery systolic pressure was -0.6 mm Hg with 95% limits of agreement ranging from +38.8 to -40.0 mm Hg. Doppler echocardiography was inaccurate (defined as being greater than +/-10 mm Hg of the invasive measurement) in 48% of cases. Overestimation and underestimation of pulmonary artery systolic pressure by Doppler echocardiography occurred with a similar frequency (16 vs. 15 instances, respectively). The magnitude of pressure underestimation was greater than overestimation (-30 +/- 16 vs. +19 +/- 11 mm Hg; P = 0.03); underestimates by Doppler also led more often to misclassification of the severity of the PH. For cardiac output measurement, the bias was -0.1 L/min with 95% limits of agreement ranging from +2.2 to -2.4 L/min.
CONCLUSIONS: Doppler echocardiography may frequently be inaccurate in estimating pulmonary artery pressure and cardiac output in patients being evaluated for PH.

PMID 19164700  Am J Respir Crit Care Med. 2009 Apr 1;179(7):615-21. do・・・
著者: Nazzareno Galiè, Joan A Barberà, Adaani E Frost, Hossein-Ardeschir Ghofrani, Marius M Hoeper, Vallerie V McLaughlin, Andrew J Peacock, Gérald Simonneau, Jean-Luc Vachiery, Ekkehard Grünig, Ronald J Oudiz, Anton Vonk-Noordegraaf, R James White, Christiana Blair, Hunter Gillies, Karen L Miller, Julia H N Harris, Jonathan Langley, Lewis J Rubin, AMBITION Investigators
雑誌名: N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):834-44. doi: 10.1056/NEJMoa1413687.
Abstract/Text BACKGROUND: Data on the effect of initial combination therapy with ambrisentan and tadalafil on long-term outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension are scarce.
METHODS: In this event-driven, double-blind study, we randomly assigned, in a 2:1:1 ratio, participants with World Health Organization functional class II or III symptoms of pulmonary arterial hypertension who had not previously received treatment to receive initial combination therapy with 10 mg of ambrisentan plus 40 mg of tadalafil (combination-therapy group), 10 mg of ambrisentan plus placebo (ambrisentan-monotherapy group), or 40 mg of tadalafil plus placebo (tadalafil-monotherapy group), all administered once daily. The primary end point in a time-to-event analysis was the first event of clinical failure, which was defined as the first occurrence of a composite of death, hospitalization for worsening pulmonary arterial hypertension, disease progression, or unsatisfactory long-term clinical response.
RESULTS: The primary analysis included 500 participants; 253 were assigned to the combination-therapy group, 126 to the ambrisentan-monotherapy group, and 121 to the tadalafil-monotherapy group. A primary end-point event occurred in 18%, 34%, and 28% of the participants in these groups, respectively, and in 31% of the pooled-monotherapy group (the two monotherapy groups combined). The hazard ratio for the primary end point in the combination-therapy group versus the pooled-monotherapy group was 0.50 (95% confidence interval [CI], 0.35 to 0.72; P<0.001). At week 24, the combination-therapy group had greater reductions from baseline in N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels than did the pooled-monotherapy group (mean change, -67.2% vs. -50.4%; P<0.001), as well as a higher percentage of patients with a satisfactory clinical response (39% vs. 29%; odds ratio, 1.56 [95% CI, 1.05 to 2.32]; P=0.03) and a greater improvement in the 6-minute walk distance (median change from baseline, 48.98 m vs. 23.80 m; P<0.001). The adverse events that occurred more frequently in the combination-therapy group than in either monotherapy group included peripheral edema, headache, nasal congestion, and anemia.
CONCLUSIONS: Among participants with pulmonary arterial hypertension who had not received previous treatment, initial combination therapy with ambrisentan and tadalafil resulted in a significantly lower risk of clinical-failure events than the risk with ambrisentan or tadalafil monotherapy. (Funded by Gilead Sciences and GlaxoSmithKline; AMBITION ClinicalTrials.gov number, NCT01178073.).

PMID 26308684  N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):834-44. doi: 10.1056/N・・・
著者: Raymond L Benza, Dave P Miller, Robyn J Barst, David B Badesch, Adaani E Frost, Michael D McGoon
雑誌名: Chest. 2012 Aug;142(2):448-56. doi: 10.1378/chest.11-1460.
Abstract/Text BACKGROUND: The Registry to Evaluate Early and Long-term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL Registry) was established to characterize the clinical course, treatment, and predictors of outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) in the United States. To date, estimated survival based on time of patient enrollment has been established and reported. To determine whether the survival of patients with PAH has improved over recent decades, we assessed survival from time of diagnosis for the REVEAL Registry cohort and compared these results to the estimated survival using the National Institutes of Health (NIH) prognostic equation.
METHODS: Newly or previously diagnosed patients (aged ≥ 3 months at diagnosis) with PAH enrolled from March 2006 to December 2009 at 55 US centers were included in the current analysis.
RESULTS: A total of 2,635 patients qualified for this analysis. One-, 3-, 5-, and 7-year survival rates from time of diagnostic right-sided heart catheterization were 85%, 68%, 57%, and 49%, respectively. For patients with idiopathic/familial PAH, survival rates were 91% ± 2%, 74% ± 2%, 65% ± 3%, and 59% ± 3% compared with estimated survival rates of 68%, 47%, 36%, and 32%, respectively, using the NIH equation.
CONCLUSIONS: Comprehensive analysis of survival from time of diagnosis in a large cohort of patients with PAH suggests considerable improvements in survival in the past 2 decades since the establishment of the NIH registry, the effects of which most likely reflect a combination of changes in treatments, improved patient support strategies, and possibly a PAH population at variance with other cohorts

PMID 22281797  Chest. 2012 Aug;142(2):448-56. doi: 10.1378/chest.11-14・・・

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