今日の臨床サポート

脳振盪後のスポーツ復帰

著者: 野村悠 川崎市立多摩病院 救急災害医療センター

監修: 箕輪良行 みさと健和病院 救急総合診療研修顧問

著者校正/監修レビュー済:2021/06/30
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. スポーツ競技中に脳震盪を起こした場合、当日中に競技復帰してはならない(推奨度1)
  1. 完全回復前に再度脳震盪を起こせば、セカンドインパクト症候群となり致死的である。
  1. 脳震盪を繰り返した場合、慢性外傷性脳症を来す。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
野村悠 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:箕輪良行 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 2016年ベルリン会議におけるコンセンサスを受けて、「段階的競技復帰プロトコール」を「段階的スポーツ復帰戦略」へ変更した。
  1. 同様に、「段階的学業復帰戦略」を追加した。
  1. 同様に、「スポーツ(関連)脳震盪:SRC(sport-related concussion)」という言葉の使用を開始した。
  1. 「競技場での評価と管理」「医療機関での対応」に関するフローを修正し、それぞれ、「競技場での評価」「医療機関受診後のながれ」に改訂した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 脳震盪とは脳外傷であり、頭頚部や顔面への直接的な衝撃だけでなく、頭部へ衝撃が伝達するような間接的な外力でも生じる。
  1. スポーツ競技に関連して生じた脳震盪を「スポーツ脳震盪(SRC:sport-related concussion)」あるいは「スポーツ関連脳震盪」と表現する。
  1. スポーツ脳震盪は、受傷後24~72時間に認知機能および平衡機能を大きく悪化させることが知られている。
  1. さまざまな症状は受傷後2週間のうちに急速に改善する。
  1. 多くは自然軽快するが、ときに症状が長期化する症例が存在する。
  1. 成人では10~14日、小児では4週間を超えて症状が遷延した場合、「持続する症状=遷延性脳震盪後症状」と考える。
  1. 最新の指針は、2016年にベルリンで開催された国際会議を受けて発表された2017年版「スポーツにおける脳震盪に関する共同声明」[1]解説と翻訳[2])である。
  1. 脳震盪の関連疾患として、症状が遷延する脳震盪後症候群、致命的なセカンドインパクト症候群[3]認知機能障害を中心とした慢性外傷性脳症が知られている。
  1. リスクファクターとなる競技は、ラグビー、柔道、ボクシング、サッカー、体操、ホッケー、アメリカンフットボールなどが挙げられる[4]
 
  1. 日本における脳震盪の発生頻度について
  1. 国内において競技種目の枠組みを超えた全体像としてスポーツ脳震盪がどの程度発生しているかを調査・評価したものは存在しない。
  1. 2017年に公益財団法人スポーツ安全協会、日本体育協会から発行された「スポーツ外傷・障害予防ガイドブック」[5]によると、平成24年度スポーツ安全保険支払実績データを基にまとめられた「スポーツ傷害 統計データ集」から、脳震盪を含む頭頚部外傷は約10%にみられたとのことである。
  1. 2013年3月に独立行政法人日本スポーツ振興センター学校災害防止調査研究委員会より発行された「学校の管理下における体育活動中の事故の傾向と事故防止 に関する調査研究」―体育活動における頭頚部外傷の傾向と事故防止の留意点―調査研究報告書[6]によると、平成17年度から平成23年度に災害共済給付(医療費)を行った、中学校及び高等学校の体育活動(保健体育の授業及び運動部活動)による頭頚部の外傷事例4,396件のうち、傷病別では頭部打撲 1,240件、脳振盪 855件、頚髄損傷 390件の順で多く、そのうち脳振盪では、サッカー、ラグビー、野球、柔道、バスケットボールの順で多く発生していた。ただしこれらは発生件数であり、競技人口の多いスポーツで件数が増えるなど、解釈には注意が必要である。
 
  1. 日本におけるスポーツ外傷・障害のサーベイランス
  1. 日本におけるスポーツ外傷・障害のサーベイランスには、スポーツ安全協会による「スポーツ安全保険の加入者及び各種事故の統計データ」と日本スポーツ振興センターによる「学校の管理下の災害」とがある。
  1. スポーツ安全協会による「スポーツ等活動中の傷害調査」は、全国で1,000万人が加盟するスポーツ安全保険の請求を基にした報告書である。
  1. 日本スポーツ振興センター発行の「学校の管理下の災害」は、約1,800万人が加盟している学校の正規授業や部活動などの怪我(負傷)や病気(疾病)についての災害共済給付請求システムをまとめたものである。
  1. これらのデータは個別に公表され両者間に連携がみられなかったため、日本体育協会は平成21~23年度にかけてスポーツ医・科学研究として「日本におけるスポーツ外傷サーベイランスシステムの構築」に取り組んだ[7][8]
  1. 各競技団体においては、国際組織を持つサッカーやラグビー、女子バスケットボールなどで、国際基準での外傷統計が報告されている。
問診・診察のポイント  
  1. もっともよくみられる症状は頭痛で、ほかにめまい、平衡障害、見当識障害も多い。

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文献 

著者: Paul McCrory, Willem Meeuwisse, Jiří Dvořák, Mark Aubry, Julian Bailes, Steven Broglio, Robert C Cantu, David Cassidy, Ruben J Echemendia, Rudy J Castellani, Gavin A Davis, Richard Ellenbogen, Carolyn Emery, Lars Engebretsen, Nina Feddermann-Demont, Christopher C Giza, Kevin M Guskiewicz, Stanley Herring, Grant L Iverson, Karen M Johnston, James Kissick, Jeffrey Kutcher, John J Leddy, David Maddocks, Michael Makdissi, Geoff T Manley, Michael McCrea, William P Meehan, Shinji Nagahiro, Jon Patricios, Margot Putukian, Kathryn J Schneider, Allen Sills, Charles H Tator, Michael Turner, Pieter E Vos
雑誌名: Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699. Epub 2017 Apr 26.
Abstract/Text
PMID 28446457  Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/・・・
PMID 28846316  
著者: Ted Pfister, Ken Pfister, Brent Hagel, William A Ghali, Paul E Ronksley
雑誌名: Br J Sports Med. 2016 Mar;50(5):292-7. doi: 10.1136/bjsports-2015-094978. Epub 2015 Nov 30.
Abstract/Text OBJECTIVE: To conduct a comprehensive systematic review and meta-analysis of studies assessing the incidence of concussion in youth athletes. Specifically, we estimate the overall risk of concussion in youth sports and compare sport-specific estimates of concussion risk.
DESIGN: Systemic review and meta-analysis.
DATA SOURCES: A search of Medline, Embase (1980 through September 2014), and SportDiscus (1985 through September 2014) supplemented by manual searches of bibliographies and conference proceedings.
INCLUSION CRITERIA: We included studies if they met the inclusion criteria of study design (prospective cohort study), relevant sports identified from the literature (eg, American football, rugby, hockey, lacrosse, soccer/football, basketball, baseball, softball, wrestling, field hockey, track, taekwondo, volleyball and cheerleading), population (males and females ≤18 years old), and outcome (concussion).
RESULTS: Of the 698 studies reviewed for eligibility, 23 articles were accepted for systematic review and 13 of which were included in a meta-analysis. Random effects models were used to pool overall and sport-specific concussion incidence rates per 1000 athlete exposures (AEs). The overall risk of concussion was estimated at 0.23 (95% CI 0.19 to 0.28). The three sports with the highest incidence rates were rugby, hockey and American football at 4.18, 1.20 and 0.53, respectively. Lowest incidence rates per 1000 AEs occurred in volleyball, baseball and cheerleading at 0.03, 0.06 and 0.07, respectively. Quality of the included studies varied, with the majority of studies not reporting age and gender-specific incidence rates or an operational definition for concussion.
CONCLUSIONS: There are striking differences in the rates of incident youth concussion across 12 sports. This systematic review and meta-analysis can serve as the current sport-specific baseline risk of concussion among youth athletes.

Published by the BMJ Publishing Group Limited. For permission to use (where not already granted under a licence) please go to http://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/
PMID 26626271  Br J Sports Med. 2016 Mar;50(5):292-7. doi: 10.1136/bjs・・・
著者: Keith A Scorza, Wesley Cole
雑誌名: Am Fam Physician. 2019 Apr 1;99(7):426-434.
Abstract/Text Mild traumatic brain injury, also known as concussion, is common in adults and youth and is a major health concern. Concussion is caused by direct or indirect external trauma to the head resulting in shear stress to brain tissue from rotational or angular forces. Concussion can affect a variety of clinical domains: physical, cognitive, and emotional or behavioral. Signs and symptoms are nonspecific; therefore, a temporal relationship between an appropriate mechanism of injury and symptom onset must be determined. Headache is the most common symptom. Initial evaluation involves eliminating concern for cervical spine injury and more serious traumatic brain injury before diagnosis is established. Tools to aid diagnosis and monitor recovery include symptom checklists, neuropsychological tests, postural stability tests, and sideline assessment tools. If concussion is suspected in an athlete, the athlete should not return to play until medically cleared. Brief cognitive and physical rest are key components of initial management. Initial management also involves patient education and reassurance and symptom management. Individuals recover from concussion differently; therefore, rigid guidelines have been abandoned in favor of an individualized approach. As symptoms resolve, patients may gradually return to activity as tolerated. Those with risk factors, such as more severe symptoms immediately after injury, may require longer recovery periods. There is limited research in the younger population; however, given concern for potential consequences of injury to the developing brain, a more conservative approach to management is warranted.

PMID 30932451  Am Fam Physician. 2019 Apr 1;99(7):426-434.
著者: P R McCrory, S F Berkovic
雑誌名: Neurology. 1998 Mar;50(3):677-83.
Abstract/Text Diffuse cerebral swelling with delayed catastrophic deterioration, a known complication of brain trauma, has been postulated to occur after repeated concussive brain injury in sports--the "second impact syndrome" (SIS). Certain current concussion management guidelines are contingent upon this assumption. We established criteria for definite, probable, and possible SIS and analyzed all published cases. A total of 17 cases were identified in which the reports described the cases as being consistent with SIS. Of these, only five probable cases of SIS were found based on our diagnostic criteria. We also studied the accuracy of recalled episodes of minor concussion in football players by their teammates because the diagnosis of SIS is usually based on such accounts. We found overreporting of recalled episodes of concussion in teammates when compared with self reports and videotape analysis. Based on case reports, the claim that SIS is a risk factor for diffuse cerebral swelling is not established. Prevention strategies for sports-related cerebral swelling are difficult to implement in the absence of established risk factors.

PMID 9521255  Neurology. 1998 Mar;50(3):677-83.

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