今日の臨床サポート

徐脈

著者: 廣田尚美1) 財団法人心臓血管研究所付属病院

著者: 相良耕一2) 医療法人財団 日扇会第一病院

著者: 鈴木信也3) 財団法人心臓血管研究所付属病院

監修: 今井靖 自治医科大学 薬理学講座臨床薬理学部門・内科学講座循環器内科学部門

著者校正済:2021/10/27
現在監修レビュー中
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 徐脈により十分な心拍出量を維持できないと、失神、めまい、心不全などのさまざまな症状が引き起こされる。これらの症状が徐脈によることが確認された場合には、薬物治療ではなくペースメーカ植込みの適応となる。
  1. 徐脈性不整脈の罹患率および死亡率は心不全の合併で約2倍に悪化する。
  1. 洞不全症候群の自然歴は予後良好であり、完全房室ブロックの自然歴は予後不良である。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
廣田尚美 : 特に申告事項無し[2021年]
相良耕一 : 特に申告事項無し[2021年]
鈴木信也 : 講演料(ブリストル・マイヤーズスクイブ,第一三共),研究費・助成金など(第一三共,田辺三菱)[2021年]
監修:今井靖 : 講演料(第一三共株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン、不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)、臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン(2011年改訂版)に基づき、内容の確認を行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 成人の正常心拍数については、50~90/分、60~100/分、60~80/分などさまざまな基準が提示され、一定の見解はない。よって、徐脈の定義も「50/分以下」や「60/分以下」など複数の定義が混在している。一般的には、Rubenstein分類による洞性徐脈の定義が「50/分以下の持続性洞性徐脈」とされていることもあり、「50/分以下」を徐脈と定義することが多い。ただし、臨床的に何らかの症状が出現し得るレベル、という意味で「30~40/分」を真の徐脈とする考えもある。
  1. 徐脈により十分な心拍出量を維持できないと、失神、めまい、心不全などのさまざまな症状が引き起こされる。これらの症状が徐脈によることが確認された場合には、薬物治療ではなくペースメーカ植込みの適応となる。
  1. 洞不全症候群と房室ブロック(Mobitz II型以上、参照:1度・2度房室ブロック高度・完全房室ブロック)において、徐脈を呈する。
  1. 洞不全症候群では、洞結節からの信号が不十分となる、あるいは洞結節と心房の間の伝導が途絶する。房室ブロック(Mobitz II型以上)では、心房と心室の間の伝導(房室結節、His束、脚)が途絶する。
  1. 徐脈性不整脈の患者は、循環器専門病院受診者の3.6%を占める[1]。そのうち、洞不全症候群と房室ブロックがほぼ同数認められる。 心不全 を合併する患者においては、この罹患率は約2倍となる。
  1. 徐脈性不整脈の患者(循環器専門病院受診者)の死亡率は年率4.2%で、心不全を合併した場合には、約2倍に悪化する[1]
  1. 徐脈性不整脈のうち、洞不全症候群の患者の予後は良好であり、52症例の自然経過を調査した報告では死亡例は1例であったとされる[2]
  1. 徐脈性不整脈のうち、完全房室ブロックの患者の予後はきわめて不良であり、ペースメーカ植込みから3年後の死亡率が17%、ペースメーカを植込まずに経過をみた場合、3年半後の死亡率が50%との報告もある[3]
問診・診察のポイント  
  1. 徐脈により十分な心拍出量を維持できないと、失神、けいれん、眼前暗黒感、めまい、息切れ、心不全などのさまざまな症状が引き起こされる。

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文献 

著者: W P Lien, Y S Lee, F Z Chang, S Y Lee, C M Chen, H C Tsai
雑誌名: Chest. 1977 Nov;72(5):628-34.
Abstract/Text
PMID 913143  Chest. 1977 Nov;72(5):628-34.
著者: H L GADBOYS, G WISOFF, R S LITWAK
雑誌名: JAMA. 1964 Jul 13;189:97-102.
Abstract/Text
PMID 14149997  JAMA. 1964 Jul 13;189:97-102.
著者: A D Krahn, G J Klein, R Yee, A C Skanes
雑誌名: Circulation. 2001 Jul 3;104(1):46-51.
Abstract/Text BACKGROUND: Establishing a diagnosis in patients with unexplained syncope is complicated by infrequent and unpredictable events. Prolonged monitoring may be an alternative strategy to conventional testing with short-term monitoring and provocative tilt and electrophysiological testing.
METHODS AND RESULTS: Sixty patients (aged 66+/-14 years, 33 male) with unexplained syncope were randomized to "conventional" testing with an external loop recorder and tilt and electrophysiological testing or to prolonged monitoring with an implantable loop recorder with 1 year of monitoring. If patients remained undiagnosed after their assigned strategy, they were offered crossover to the alternate strategy. A diagnosis was obtained in 14 of 27 patients randomized to prolonged monitoring compared with 6 of 30 patients undergoing conventional testing (52% versus 20%, P=0.012). Crossover was associated with a diagnosis in 1 of 6 patients undergoing conventional testing compared with 8 of 13 patients who completed monitoring (17% versus 62%, P=0.069). Overall, prolonged monitoring was more likely to result in a diagnosis than was conventional testing (55% versus 19%, P=0.0014). Bradycardia was detected in 14 patients undergoing monitoring compared with 3 patients undergoing conventional testing (40% versus 8%, P=0.005).
CONCLUSIONS: A prolonged monitoring strategy is more likely to provide a diagnosis than conventional testing in patients with unexplained syncope. Consideration should be given to earlier implementation of a monitoring strategy.

PMID 11435336  Circulation. 2001 Jul 3;104(1):46-51.
著者: Todd T Tomson, Rod Passman
雑誌名: Expert Rev Med Devices. 2015 Jan;12(1):7-18. doi: 10.1586/17434440.2014.953059. Epub 2014 Aug 26.
Abstract/Text Insertable cardiac monitors (ICMs) are leadless subcutaneous devices that continuously monitor the heart rhythm and record events over a timeframe measured in years, allowing for the diagnosis of infrequent rhythm abnormalities that can be the cause of palpitations, syncope and stroke. To date, ICMs have primarily been used in the work-up and management of syncope; however, their use in other areas of rhythm evaluation, particularly atrial fibrillation monitoring, is increasing. The Reveal LINQ™ is the smallest and most versatile ICM available and represents a dramatic leap forward in ICM technology that has the potential to transform patient care in a number of circumstances. Device miniaturization, simplified implant procedure and enhanced automation vastly increase physician and patient acceptance. The next 5 years can be expected to bring a greatly increased use of ICMs for disease diagnosis and management in a variety of clinical settings.

PMID 25154970  Expert Rev Med Devices. 2015 Jan;12(1):7-18. doi: 10.15・・・
著者: Sampath Gunda, Yeruva Madhu Reddy, Jayasree Pillarisetti, Sandeep Koripalli, Courtney Jeffery, Jeanine Swope, Donita Atkins, Sudharani Bommana, Martin P Emert, Rhea Pimentel, Raghuveer Dendi, Loren D Berenbom, Luigi DiBiase, Andrea Natale, Dhanunjaya Lakkireddy
雑誌名: Int J Cardiol. 2015 Jul 15;191:58-63. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.04.241. Epub 2015 May 1.
Abstract/Text INTRODUCTION: Limited data is available regarding the novel Reveal LinQ (LinQ) which is a new generation implantable loop recorders (ILRs).
METHODS: We performed a prospective, observational study of all consecutive patients undergoing conventional (Reveal XT; XT) and LinQ devices at our institution between January 2012 and December 2014.
RESULTS: A total of 217 patients underwent ILR implantation. XT was implanted in 105 and LinQ in 112 patients. There were no significant differences in baseline characteristics between the two groups. LinQ implantation using the manufacturer's technique termed, "manufacturer's method" group had significantly higher incidence of pocket infection compared to XT (6/50, 12% vs 3/105, 3%, p=0.032). With modifications to the LinQ implantation technique (using a conventional scalpel and placing a suture when needed to the incision) termed "modified method" group, the rate of infection has decreased significantly compared to "manufacturer's method group" (0/62, 0% vs 6/50, 12%, p=0.004) (Table 3). In multivariate regression analysis, the only independent predictors of infection were younger age (OR 0.95; p=0.04), insertion of LinQ device (OR 30.02; p=0.006) and procedure time (OR 1.07; p=0.03).
CONCLUSION: In our single-center, prospective, observational study we found that with the current implantable techniques, the novel insertable LinQ device is associated with increased risk of complications.

Copyright © 2015 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
PMID 25965600  Int J Cardiol. 2015 Jul 15;191:58-63. doi: 10.1016/j.ij・・・
著者: Michele Brignole, Angel Moya, Frederik J de Lange, Jean-Claude Deharo, Perry M Elliott, Alessandra Fanciulli, Artur Fedorowski, Raffaello Furlan, Rose Anne Kenny, Alfonso Martín, Vincent Probst, Matthew J Reed, Ciara P Rice, Richard Sutton, Andrea Ungar, J Gert van Dijk, ESC Scientific Document Group
雑誌名: Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.
Abstract/Text
PMID 29562304  Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/・・・
著者: Angel Moya, Roberto García-Civera, Francesco Croci, Carlo Menozzi, Josep Brugada, Fabrizio Ammirati, Attilio Del Rosso, Alejandro Bellver-Navarro, Jesús Garcia-Sacristán, Miriam Bortnik, Lluis Mont, Ricardo Ruiz-Granell, Xavier Navarro, Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study
雑誌名: Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1535-41. doi: 10.1093/eurheartj/ehr071. Epub 2011 Mar 28.
Abstract/Text AIMS: Although patients with syncope and bundle branch block (BBB) are at high risk of developing atrio-ventricular block, syncope may be due to other aetiologies. We performed a prospective, observational study of the clinical outcomes of patients with syncope and BBB following a systematic diagnostic approach.
METHODS AND RESULTS: Patients with ≥1 syncope in the last 6 months, with QRS duration ≥120 ms, were prospectively studied following a three-phase diagnostic strategy: Phase I, initial evaluation; Phase II, electrophysiological study (EPS); and Phase III, insertion of an implantable loop recorder (ILR). Overall, 323 patients (left ventricular ejection fraction 56 ± 12%) were studied. The aetiological diagnosis was established in 267 (82.7%) patients (102 at initial evaluation, 113 upon EPS, and 52 upon ILR) with the following aetiologies: bradyarrhythmia (202), carotid sinus syndrome (20), ventricular tachycardia (18), neurally mediated (9), orthostatic hypotension (4), drug-induced (3), secondary to cardiopulmonary disease (2), supraventricular tachycardia (1), bradycardia-tachycardia (1), and non-arrhythmic (7). A pacemaker was implanted in 220 (68.1%), an implantable cardioverter defibrillator in 19 (5.8%), and radiofrequency catheter ablation was performed in 3 patients. Twenty patients (6%) had died at an average follow-up of 19.2 ± 8.2 months.
CONCLUSION: In patients with syncope, BBB, and mean left ventricular ejection fraction of 56 ± 12%, a systematic diagnostic approach achieves a high rate of aetiological diagnosis and allows to select specific treatment.

PMID 21444367  Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1535-41. doi: 10.1093/eurh・・・
著者: J H McAnulty, S H Rahimtoola, E Murphy, H DeMots, L Ritzmann, P E Kanarek, S Kauffman
雑誌名: N Engl J Med. 1982 Jul 15;307(3):137-43. doi: 10.1056/NEJM198207153070301.
Abstract/Text We conducted a prospective study in which 554 patients with chronic bifascicular and trifascicular conduction abnormalities were followed for an average of 42.4 +/- 8.5 months. Heart block occurred in 19 patients, and 17 were successfully treated. The actuarial five-year mortality from an event that could conceivably have been a bradyarrhythmia was 6 per cent (35 per cent from all causes). Of the 160 deaths 67 (42 per cent) were sudden; most of these were not ascribable to bradyarrhythmia but to tachyarrhythmia and myocardial infarction. Mortality was higher in patients with coronary-artery disease (P less than 0.01) and congestive heart failure (P less than 0.05). Patients in whom syncope developed before or after entry into the study had a 17 per cent incidence of heart block (2 per cent in those without syncope)(P less than 0.05); however, no single variable was predictive of which patients were at high risk of death from a bradyarrhythmia. The predictors of death were increasing age, congestive heart failure, and coronary-artery disease; the predictors of sudden death were coronary-artery disease and increasing age. The risks of heart block and of death from a bradyarrhythmia are low; in most patients, heart block can be recognized and successfully treated with a pacemaker.

PMID 7088050  N Engl J Med. 1982 Jul 15;307(3):137-43. doi: 10.1056/N・・・
著者: M Brignole, C Menozzi, A Moya, R Garcia-Civera, L Mont, M Alvarez, F Errazquin, J Beiras, N Bottoni, P Donateo, International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators
雑誌名: Circulation. 2001 Oct 23;104(17):2045-50.
Abstract/Text BACKGROUND: In patients with syncope and bundle branch block (BBB), syncope is suspected to be attributable to a paroxysmal atrioventricular (AV) block, but little is known of its mechanism when electrophysiological study is negative.
METHODS AND RESULTS: We applied an implantable loop recorder in 52 patients with BBB and negative conventional workup. During a follow-up of 3 to 15 months, syncope recurred in 22 patients (42%), the event being documented in 19 patients after a median of 48 days. The most frequent finding, recorded in 17 patients, was one or more prolonged asystolic pause mainly attributable to AV block; the remaining 2 patients had normal sinus rhythm or sinus tachycardia. The onset of the bradycardic episodes was always sudden but was sometimes preceded by ventricular premature beats. The median duration of the arrhythmic event was 47 seconds. An additional 3 patients developed nonsyncopal persistent III-degree AV block, and 2 patients had presyncope attributable to AV block with asystole. No patients suffered injury attributable to syncopal relapse.
CONCLUSIONS: In patients with BBB and negative electrophysiological study, most syncopal recurrences have a homogeneous mechanism that is characterized by prolonged asystolic pauses, mainly attributable to sudden-onset paroxysmal AV block.

PMID 11673344  Circulation. 2001 Oct 23;104(17):2045-50.
著者: Yaariv Khaykin, Nassir F Marrouche, David O Martin, Walid Saliba, Robert Schweikert, Mark Wexman, Brian Strunk, Salwa Beheiry, Eduardo Saad, Mandeep Bhargava, J David Burkhardt, George Joseph, Patrick Tchou, Andrea Natale
雑誌名: J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Jul;15(7):784-9. doi: 10.1046/j.1540-8167.2004.03279.x.
Abstract/Text INTRODUCTION: Sick sinus syndrome is commonly associated with tachyarrhythmias and bradyarrhythmias that often are symptomatic. The aim of this study was to assess the effect of pulmonary vein isolation in patients with sick sinus syndrome and atrial fibrillation (AF).
METHODS AND RESULTS: Three hundred fourteen consecutive patients who underwent pulmonary vein isolation between December 2000 and January 2002 were included in the study. Thirty-one patients had sick sinus syndrome, which was defined as a preprocedural history of symptomatic sinus bradycardia or pauses. Endpoints included AF recurrence, change in the frequency of sinus pauses, and symptoms of presyncope or syncope, as well as mean heart rate and percentage of atrial pacing in patients with pacemakers implanted prior to the pulmonary vein isolation. Patients had AF for an average of 6 +/- 3 years. Patients were 58 +/-8 years old and had ejection fractions of 55 +/- 4%. Sixty-one percent had implanted pacemakers. AF recurred within 6 months in 4 patients. Two had a successful second pulmonary vein isolation procedure. There were no recurrences of presyncopal events (P < 0.05) or documented sinus pauses (P < 0.05) after successful pulmonary vein isolation in the patients without permanent pacemakers. Patients with pacemakers had a 13-fold reduction in the percentage of atrial pacing (P < 0.05). Both groups showed a significant increase in average heart rates at 6-month follow-up.
CONCLUSION: Cure of AF by pulmonary vein isolation helped resolve the clinical manifestations of sick sinus syndrome, suggesting that the occurrence of AF and/or the associated treatment could be partially responsible for sick sinus syndrome.

PMID 15250863  J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Jul;15(7):784-9. doi:・・・
著者: S A LEVINE, H MILLER, G B PENTON
雑誌名: Circulation. 1956 Jun;13(6):801-24.
Abstract/Text
PMID 13356435  Circulation. 1956 Jun;13(6):801-24.
著者: J C ROWE, P D WHITE
雑誌名: Ann Intern Med. 1958 Aug;49(2):260-70.
Abstract/Text
PMID 13571817  Ann Intern Med. 1958 Aug;49(2):260-70.

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