今日の臨床サポート

平衡障害

著者: 室伏利久 帝京大学 耳鼻咽喉科

監修: 永山正雄 国際医療福祉大学大学院医学研究科 脳神経内科学

著者校正/監修レビュー済:2017/01/26
患者向け説明資料

概要・推奨   

症状のポイント:
  1. 平衡障害とは、中枢神経系(小脳、大脳白質など)、末梢前庭系、固有感覚系、運動器系などの障害により、平衡感覚が障害された状態のことである。めまい・ふらつきは、①狭義のめまい(回転性めまい)、②失神性めまい、③平衡障害、④ ①~③以外のはっきりしないめまい感――に大別できる。平衡障害と狭義のめまいの最も大きな違いは、平衡障害の場合は、自己あるいは周囲の運動感がないのに対し、狭義のめまいの場合には、この運動感があることである。
  1. 平衡障害は高齢者の転倒の原因の1つであり、転倒は深刻な問題を引き起こす可能性がある。
 
緊急対応:
  1. 平衡障害を主訴とする症状で緊急の対応が必要な診断として、小脳梗塞、小脳出血などの脳血管障害の急性期がある。それぞれの状態に応じて治療する。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
室伏利久 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:永山正雄 : 未申告[2021年]

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 平衡障害を一般的なことばで表現すると、「ふらふらする感じ」、「ふらつき」、「何となくバランスのわるい感じ」となる。
  1. 平衡障害と狭義のめまいの最も大きな違いは、平衡障害の場合は、自己あるいは周囲の運動感がないのに対し、狭義のめまいの場合には、この運動感があることである。
  1. 平衡障害なのか、狭義のめまいなのかを病歴の問診から明らかにする必要がある。
  1. 平衡障害を引き起こす病巣、原因疾患は、多岐にわたる。病巣としては、中枢神経系(小脳、大脳白質など)、末梢前庭系、固有感覚系、また、運動器系が考えられ、それぞれの場合に、さまざまな疾患が考えられる。身体疾患ではなく、心理的な障害に基づく平衡障害も鑑別が必要となる。
  1. 検査に基づいて原因検索を進める。
問診・診察のポイント  
  1. めまい・ふらつきは、①狭義のめまい(回転性めまい)、②失神性めまい、③平衡障害、④ ①~③以外のはっきりしないめまい感――に大別できる[1]。まず、病歴の問診によって、その患者の訴えるめまい・ふらつき(あるいは広義のめまい)がそのどれに該当するのかを明らかにすることが重要である。
  1. 病歴の聴取に際しては、平衡障害は、暗い所のみで生じるのか、明るい所でも生じるのか、既往歴として、糖尿病、高血圧症、脂質異常症がないか、また、結核の既往およびその治療の際にストレプトマイシンなどの内耳毒性のある薬物を使用したことがないか、平衡障害を来す疾患の家族歴がないかについて確認する。

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文献 

著者: D A Drachman, C W Hart
雑誌名: Neurology. 1972 Apr;22(4):323-34.
Abstract/Text
PMID 4401538  Neurology. 1972 Apr;22(4):323-34.
著者: Helen S Cohen
雑誌名: Curr Opin Neurol. 2006 Feb;19(1):49-54.
Abstract/Text PURPOSE OF REVIEW: This review focuses on prospective studies of vertigo and balance therapy in the past 3 years, including advances in vertigo-habituation exercises for adults, pediatric intervention, and virtual reality techniques, and, in more depth, the literature pertinent to driving motor vehicles.
RECENT FINDINGS: Increased support has been generated for the efficacy of a minimal, home-based vertigo-habituation program for adults with peripheral vestibular disorders. Vestibular rehabilitation has been shown to be associated with improvements in independence and dynamic visual acuity. Community-based vestibular rehabilitation has been shown to be efficacious for selected patients, after careful screening, when trained personnel provide intervention. Vestibular rehabilitation has been incorporated into the rehabilitation program for head-injured military personnel who will be returned to duty, and multifactorial balance rehabilitation has been shown to be useful for children with hearing and balance impairments. Virtual reality techniques have made significant advances, so immersive environments have potential for rehabilitation for patients with vestibular disorders and for developing training regimens for astronauts to ameliorate some effects of exposure to microgravity. Driving skill, in general, is affected by use of benzodiazepines. For many patients with vestibular impairments driving is a particularly problematic activity of daily living.
SUMMARY: Progress has been made in studies of acute care, community-based, and pediatric vestibular rehabilitation. Work on simulator-based paradigms has moved toward readiness for implementation. Studies of driving have provided some insight into the problems of these patients. More work remains to be done on all of these problems.

PMID 16415677  Curr Opin Neurol. 2006 Feb;19(1):49-54.
著者: Toshihisa Murofushi, Haruka Nakahara, Eriko Yoshimura
雑誌名: Neurosci Lett. 2012 May 2;515(2):103-6. doi: 10.1016/j.neulet.2012.02.084. Epub 2012 Mar 23.
Abstract/Text The otolith-ocular reflex in patients with episodic lateral tilt sensation without any other vestibular symptoms was assessed using ocular vestibular evoked myogenic potentials (oVEMP). Ten patients (6 men and 4 women, mean age=53.5) were enrolled. All patients had episodic lateral tilt sensation. Patients with a medical history of rotatory vertigo, loss of consciousness, head trauma, or symptoms or signs of central nervous dysfunction or proprioceptive dysfunction and those who had been definitely diagnosed with a disease that causes disequilibrium were excluded. All of the 10 patients had oVEMP tests and cervical VEMP (cVEMP) tests and underwent caloric tests. Eight of the 10 patients showed unilateral absence of oVEMP, one displayed a bilateral absence, and one displayed normal oVEMP. Concerning cVEMP, 4 patients showed a unilateral absence of cVEMP, one displayed unilaterally decreased responses and 5 displayed normal cVEMP. All patients showed normal bilateral caloric responses. The present study showed that patients with episodic lateral tilt sensation displayed abnormal otolith-ocular reflexes, as shown by their oVEMP, suggesting that these patients were suffering from utricular dysfunction.

Copyright © 2012 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
PMID 22465248  Neurosci Lett. 2012 May 2;515(2):103-6. doi: 10.1016/j.・・・
著者: R W Baloh, K Jacobson, V Honrubia
雑誌名: Neurology. 1989 Feb;39(2 Pt 1):272-5.
Abstract/Text We report the clinical features of 22 patients with acquired bilateral vestibulopathy of unknown cause. All had either absent or markedly decreased responses to both caloric and rotational testing. They presented with dysequilibrium and imbalance, worse at night; most reported oscillopsia but none had associated hearing loss or other neurologic symptoms. Nine reported prior prolonged episodes of vertigo consistent with the diagnosis of bilateral sequential vestibular neuritis. Of the remaining 13, none had exposure to known ototoxins or a positive family history. Idiopathic bilateral vestibulopathy is an important cause of progressive imbalance in adults and should be considered even though hearing is normal.

PMID 2783767  Neurology. 1989 Feb;39(2 Pt 1):272-5.
著者: Chisato Fujimoto, Toshihisa Murofushi, Yasuhiro Chihara, Mitsuya Suzuki, Tatsuya Yamasoba, Shinichi Iwasaki
雑誌名: J Neurol. 2009 Sep;256(9):1488-92. doi: 10.1007/s00415-009-5147-x. Epub 2009 May 12.
Abstract/Text To characterize clinical features of those patients who showed an absence of vestibular evoked myogenic potential (VEMP) responses in the presence of normal caloric responses bilaterally, we reviewed clinical records of 1,887 consecutive outpatients who complained of balance problems, and identified three patients, who showed absent VEMPs in the presence of normal caloric responses bilaterally with unknown causes. All three patients had episodes of recurrent vertigo without spontaneous, gaze-evoked, or positional nystagmus at the time of examination. They complained of oscillopsia while moving their body or head and showed positive Romberg's signs. Drawing on these cases, we underscore the importance of examining the function of the inferior vestibular nerve system, even with no nystagmus and normal caloric findings, in patients complaining of dizziness or oscillopsia during locomotion.

PMID 19434443  J Neurol. 2009 Sep;256(9):1488-92. doi: 10.1007/s00415-・・・
著者: S Takemori
雑誌名: Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977 Jan-Feb;86(1 Pt 1):80-5.
Abstract/Text Visual suppression of caloric nystagmus was studied in normal adults and in 98 clinical cases in order to justify the application of the procedure as a clinical test. The maximum slow phase velocity during ten seconds in darkness and the slow phase velocity during ten seconds in light were taken from the recordings and measured. The mean values of these slow phase velocities were calculated and the mean slow phase velocity in darkness was assigned a value of 100%. The value which the slow phase velocity in light subtracts from the slow phase velocity in darkness, represents the visual suppression. It was determined that visual suppression of the slow phase velocity of caloric nystagmus was 48 +/- 10% in 22 normal adults. This was caused by the visual fixation mechanisms. Cases in which lesions were diagnosed in the cerebellum, such as spinocerebellar degeneration and cerebelitis, showed reduced or abolished visual suppression. The lesion side can be determined by this test. Compensation following unilateral sudden loss of inner ear function can be measured by the visual suppression test.

PMID 299997  Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977 Jan-Feb;86(1 Pt 1):80-5.・・・
著者: Michael Strupp, Andreas Zwergal, Thomas Brandt
雑誌名: Neurotherapeutics. 2007 Apr;4(2):267-73. doi: 10.1016/j.nurt.2007.01.014.
Abstract/Text Episodic ataxia type 2 (EA 2) is a rare neurological disorder of autosomal dominant inheritance resulting from dysfunction of a voltage-gated calcium channel. It manifests with recurrent disabling attacks of imbalance, vertigo, and ataxia, and can be provoked by physical exertion or emotional stress. In the spell-free interval, patients present with central ocular motor dysfunction, mainly downbeat nystagmus. A slow progression of cerebellar signs accompanied by a slight atrophy of midline cerebellar structures is commonly observed during the course of the disease. EA 2 is caused most often by the loss of function mutations of the calcium channel gene CACNA1A, which encodes the Ca(v)2.1 subunit of the P/Q-type calcium channel and is primarily expressed in Purkinje cells. To date, more than 30 mutations have been described. Two effective treatment options have been established for EA 2: acetazolamide (ACTZ), which probably changes the intracellular pH and thereby the transmembraneous potential, and 4-aminopyridine (4-AP), a potassium channel blocker. Approximately 70% of all patients respond to treatment with ACTZ, but the effect is often only transient. In an open trial, 4-AP prevented attacks in five of six patients with EA 2, most likely by increasing the resting activity and excitability of the Purkinje cells. These findings were confirmed by experiments in animal models of EA 2. Many aspects of the pathophysiology (e.g., induction of the attacks) and treatment of EA 2 (e.g., mode of action of ACTZ and 4-AP) still remain unclear and need to be addressed in further animal and clinical studies.

PMID 17395137  Neurotherapeutics. 2007 Apr;4(2):267-73. doi: 10.1016/j・・・
著者: Josep Dalmau, Myrna R Rosenfeld
雑誌名: Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):327-40. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70060-7.
Abstract/Text Major advances in the management of paraneoplastic neurologic disorders (PND) include the detection of new antineuronal antibodies, the improved characterisation of known syndromes, the discovery of new syndromes, and the use of CT and PET to reveal the associated tumours at an early stage. In addition, the definition of useful clinical criteria has facilitated the early recognition and treatment of these disorders. In this article, we review some classic concepts about PND and recent clinical and immunological developments, focusing on paraneoplastic cerebellar degeneration, opsoclonus-myoclonus, and encephalitides affecting the limbic system.

PMID 18339348  Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):327-40. doi: 10.1016/S1474・・・
著者: Tetsuro Ikezono
雑誌名: Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2008 Oct;111(10):676-9.
Abstract/Text
PMID 19119530  Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2008 Oct;111(10):676-9.
著者: K Kaga, M Nakamura, M Shinogami, T Tsuzuku, K Yamada, M Shindo
雑誌名: Scand Audiol. 1996;25(4):233-8.
Abstract/Text We report on two patients who showed absence of auditory brainstem response (ABR) but broad compound action potentials on electrocochleograms and almost normal otoacoustic emissions, together with absence of caloric response and preservation of per rotatory nystagmus for both ears. Patient 1, a 53-year-old woman, had noted auditory and vestibular problems since the age of 15 years, and Patient 2, a 68-year-old woman, had noted problems of the same age of 30 years. They could hear words and understand sentences if spoken slowly, but they could not discriminate monosyllables very well. Their auditory examinations disclosed mild threshold elevation in pure-tone audiometry and markedly poor scores in speech audiometry and good scores in auditory comprehension test. They were diagnosed as having auditory nerve disease of unknown cause.

PMID 8975994  Scand Audiol. 1996;25(4):233-8.
著者: David J Szmulewicz, Catriona A McLean, Hamish G MacDougall, Leslie Roberts, Elsdon Storey, G Michael Halmagyi
雑誌名: J Vestib Res. 2014;24(5-6):465-74. doi: 10.3233/VES-140536.
Abstract/Text BACKGROUND: Cerebellar Ataxia with Neuropathy and bilateral Vestibular Areflexia Syndrome (CANVAS) is a multi-system ataxia which results in cerebellar ataxia, a bilateral vestibulopathy and a somatosensory deficit. This sensory deficit has recently been shown to be a neuronopathy, with marked dorsal root ganglia neuronal loss. The characteristic oculomotor clinical sign is an abnormal visually enhanced vestibulo-ocular reflex.
OBJECTIVE: To outline the expanding understanding of the pathology in this condition, as well as diagnostic and management issues encountered in clinical practice.
METHODS: Retrospective data on 80 CANVAS patients is reviewed.
RESULTS: In addition to the triad of cerebellar impairment, bilateral vestibulopathy and a somatosensory deficit, CANVAS patients may also present with orthostatic hypotension, a chronic cough and neuropathic pain. Management of falls risk and dysphagia is a major clinical priority.
CONCLUSIONS: CANVAS is an increasingly recognised cause of late-onset ataxia and disequilibrium, and is likely to be a recessive disorder.

PMID 25564090  J Vestib Res. 2014;24(5-6):465-74. doi: 10.3233/VES-140・・・

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