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血尿

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著者: 前川道隆 ひだまりこころクリニック

監修: 山中克郎 諏訪中央病院 総合診療科

著者校正/監修レビュー済：2024/10/02
参考ガイドライン：
  1. 日本腎臓学会、日本泌尿器科学会、日本小児腎臓病学会、日本医学放射線学会、日本臨床検査医学会、日本臨床衛生検査技師会：血尿診断ガイドライン2023
  1. 米国泌尿器科学会:Microhematuria: AUA/SUFU Guideline (2020).
  1. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults.
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 定期レビューを行い、血尿の病因の1つとして運動誘発性の血尿があることを加筆した。また、「側腹部痛を伴う血尿」症例を追加した。
 

概要・推奨   

  1. 試験紙法による尿の定性検査で血尿陽性が判明した場合には、尿沈渣で血尿の診断を確定させることが推奨される（推奨度1）。
  1. 血尿を初めて認めたときに、すぐに精査を行うべきか、尿検査の再検を行ってから方針を決定すべきかについて、現時点でコンセンサスは得られていない。年齢や喫煙歴などの腎癌・膀胱癌のリスクを考慮して総合的に判断することが推奨される（推奨度2）。
  1. 無症候性顕微鏡的血尿では、全例への腎生検は推奨されないが、蛋白尿の出現や腎機能低下に注意して、定期的なフォローアップを行うことが望ましい。経過観察中に顕微鏡的血尿に蛋白尿が合併する場合には、腎臓内科への紹介が推奨される（推奨度1）。
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単独血尿（isolated hematuria）の鑑別疾患
顕微鏡的血尿、肉眼的血尿を認める患者において、悪性腫瘍と診断された割合
膀胱癌の年齢階級別罹患率
無症候性顕微鏡的血尿の診断アルゴリズム

病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. わが国の「血尿診断ガイドライン2023」では、尿中に赤血球が5個/HPF（400倍強拡大1視野）以上みられるものを「血尿」と定義している。ヘモグロビン色素によるペルオキシダーゼ様活性を利用した尿試験紙法がスクリーニングに用いられるが、各メーカーの試験紙間には感度に差があると考えられている（感度60～80％）。さらに、潜血1+以外のランク値については基準が定められていないため、異なる試験紙間では定量的な比較は難しいと考えたほうがよい。尿潜血反応はミオグロビン尿やヘモグロビン尿によって陽性になることがあるため、尿沈渣で尿中に赤血球が存在することを確認する必要がある。
  1. 肉眼で尿に血液が混入し、鮮紅色～暗赤褐色となる色調変化を呈したものを肉眼的血尿という。尿1 Lに血液1 mL以上が混入すると肉眼的血尿になる。IgA腎症などの糸球体腎炎によるものもあるが、大部分が泌尿器疾患に由来する。
  1. 顕微鏡的血尿を認める患者の0.5～2％程度に、また肉眼的血尿を呈する患者の10～20％に尿路系悪性腫瘍が診断される。高齢、喫煙、化学物質への曝露、骨盤部への放射線照射などが危険因子として知られる。染料工業、皮革工業、ゴム工業の従事者で膀胱癌のリスクが高まることが知られている。
  1. 50歳以上の無症候性肉眼的血尿では、その原因として膀胱癌が最多である。膀胱腫瘍の85％が無症候性肉眼的血尿を契機として診断される。また、腎癌でもおよそ4割が肉眼的血尿を伴うとされる。初期の精査で悪性腫瘍が見つからなかった場合でも、肉眼的血尿が再発した場合には尿路悪性腫瘍が診断される可能性が比較的高いため、改めて精査を行うことが推奨される。
  1. 抗血栓薬により顕微鏡的血尿の発生率は大きな影響を受けない。抗血栓薬により肉眼的血尿は増加するが、それが尿路悪性腫瘍を診断する契機となることが知られている。抗血栓薬を使用していても、薬剤の服用が血尿の原因であると判断することはできず、通常の患者と同様に血尿の原因検索を行うことが推奨される。
  1. 蛋白尿を伴わない無症候性顕微鏡的血尿では、泌尿器疾患の評価で診断がつかない場合、軽症のIgA腎症や菲薄基底膜病などの糸球体疾患が原因であることが多く、積極的な治療の対象にならないことが多い。一方、下腿浮腫、高血圧、腎機能障害を合併するとき、尿検査で変形赤血球や赤血球円柱、蛋白尿を伴うときには糸球体腎炎を疑う。特に、中等度以上の蛋白尿を伴う場合には、活動性の高い糸球体腎炎を見ている可能性が高く、将来的に腎機能低下を生じることがあるため、腎生検を積極的に考慮すべきである。
  1. 動脈と腎静脈の交通や、腎動静脈奇形などの血管異常により血尿が生じることがあるが、侵襲的な検査を要することも多く、診断が難しいこともある。
  1. 健常人でも激しい運動により血尿を呈することが知られている。
 
  1. 無症候性顕微鏡的血尿では、全例への腎生検は推奨されないが、蛋白尿の出現や腎機能低下に注意して、定期的なフォローアップを行うことが望ましい。経過観察中に顕微鏡的血尿に蛋白尿や腎障害が合併する場合には、腎臓内科への紹介が推奨される（推奨度1）。
  1. 蛋白尿を伴わない顕微鏡的血尿の原因には、軽症のIgA腎症、菲薄基底膜病（良性家族性血尿）が多い。長期のフォローを行うと蛋白尿、高血圧が出現することがあり、腎機能低下を生じる例もあることが複数の観察研究で示されている[1][2][3][4][5]。
  1. ある観察研究では、蛋白尿を伴わない顕微鏡的血尿の患者89人に腎生検を行い、うちIgA腎症18人（20％）、菲薄基底膜病38人（43％）を含んでいたが、平均46カ月のフォロー期間中に9人（10％）の患者で蛋白尿が出現した[2]。
  1. 他の観察研究では、蛋白尿を伴わない無症候性顕微鏡的血尿で泌尿器疾患を除外したもの350例に腎生検を行い、その自然経過を追った。うち164人（47％）はIgA腎症と診断されたが、蛋白尿が陽性となったのは10例（IgA腎症の6％、腎生検例の3％）のみであった[5]。
  1. 蛋白尿0.5g未満の症例を含む顕微鏡的血尿の観察研究では、軽度の蛋白尿でも腎予後に影響を与えることが示唆された。蛋白尿が0.1 g以下の症例では、腎関連の有害事象は1人/33人（3％）のみであった。
  1. 一方、蛋白尿が0.1 g/日を超える症例では、平均5.2年の観察期間で腎関連の有害事象が6人/33人（18％）に出現しており、蛋白尿が少ない症例と比べ有意に多かった[4]。このことより、無症候性顕微鏡的血尿で明らかな泌尿器疾患が診断されない場合、半年から1年ごとに定期的な血圧測定、尿検査、腎機能検査を行い、高血圧の合併や、蛋白尿または腎機能低下の出現があれば腎臓内科へ紹介することが推奨される。
  1. 青年期～成年期に指摘された尿異常は数年以内にしばしば消失することが複数の観察研究で示されている[6][7]。
  1. 無症候性顕微鏡的血尿のある患者を対象とした前向きコホート研究（平均20.5歳）では、120例に腎生検を行い、その自然経過を追った。うち約半数（62/120例）が蛋⽩尿＜0.3 g/⽇（蛋⽩尿陰性群）であった。平均4.5年間フォローアップされ、蛋白尿陰性群では32％で、蛋白尿陽性群では14％で尿異常が消失した。腎生検でIgA腎症と確定した例では、尿異常が消失することは少なかった（蛋白尿陰性でも10％のみ）[6]。
  1. わが国で行われた、健診で無症候性顕微鏡的血尿を指摘された患者を対象とした前向きコホート研究（平均36.4歳）でも多くの患者で尿異常が消失することが報告された。平均5.8年のフォローアップ期間中に、蛋白尿を伴わない無症候性顕微鏡的血尿では44.2％で血尿が消失し、蛋白尿と顕微鏡的血尿の合併例でも16.4％で尿異常が消失した。一方で、蛋白尿を伴わない顕微鏡的血尿の10.6％には、蛋白尿が新たに認められた[7]。
 
  1. 中高年患者の顕微鏡的血尿では悪性腫瘍が増加するため、はっきりした原因がわからない高齢者の顕微鏡的血尿は膀胱鏡が適応になる可能性が高く、泌尿器科へのコンサルトが推奨される（推奨度2）。
  1. 顕微鏡的血尿を認める患者の年齢と悪性腫瘍との関連をみた観察研究が存在する。
  1. その1つの報告では、1,930人の血尿患者で230人の膀胱癌が診断されたが、その97％が40歳以上、88％が50歳以上であった[8]。
  1. 血尿を認める患者では高齢であるほど悪性腫瘍が診断される頻度が増えるため、より慎重な対応が必要になる[8][9][10]。
  1. したがって、はっきりした原因がわからない中高年患者の血尿は膀胱鏡の適応になる可能性が高く、泌尿器科へのコンサルトが推奨される。
 
膀胱癌の年齢階級別罹患率
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若年者や女性に比べ、高齢男性では膀胱癌の発症頻度が高くなることを示している。35～40歳未満での膀胱癌の発症は非常に少ない。

出典

国立がん研究センターがん情報サービス：がん種別統計情報, 膀胱 年齢階級別罹患率. 2019.https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/21_bladder.html（参照2024-06-10）
 
  1. 無症候性肉眼的血尿では悪性腫瘍の存在を考えて精査を行う。膀胱鏡の適応になる可能性が高く、泌尿器科へのコンサルトが推奨される（推奨度1）。
  1. 肉眼的血尿と悪性腫瘍との関連をみた観察研究が存在する。
  1. その1つの報告では、1,930人の血尿患者（平均58歳）を精査したところ、顕微鏡的血尿を認めた患者の9.4％、肉眼的血尿を認めた患者の24.2％に悪性腫瘍が診断された[8]。
  1. このことより、肉眼的血尿では尿路悪性腫瘍の頻度が高く、高齢・リスクを有する場合にはより注意を要する。また膀胱鏡の適応になる可能性が高いため、泌尿器科へのコンサルトが推奨される。
 
顕微鏡的血尿、肉眼的血尿を認める患者において、悪性腫瘍と診断された割合
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血尿精査を受けた1,930人の患者のうち、肉眼的血尿を精査された患者では24.2％に、顕微鏡的血尿では9.4％に悪性腫瘍を認めた。顕微鏡的血尿より肉眼的血尿が、女性より男性が、高齢であればあるほど尿路悪性腫瘍の確率が高くなることを示している。

出典

M H Khadra, R S Pickard, M Charlton, P H Powell, D E Neal
 A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice.
J Urol. 2000 Feb;163(2):524-7.
Abstract/Text PURPOSE: The commonly accepted diagnostic algorithm for hematuria includes excretory urography (IVP) and cystoscopy. Some have suggested that ultrasound of the upper urinary tract is adequate and that cystoscopy is not necessary in younger patients with microscopic hematuria. We ascertain whether a less intensive algorithm could be adopted while retaining diagnostic efficacy.
MATERIALS AND METHODS: A total of 1,930 patients were enrolled prospectively in the study at a hematuria clinic between October 1994 and March 1997. Evaluation consisted of basic demographics, history and examination, routine blood tests, urinalysis and cytology. All patients underwent plain abdominal radiography, renal ultrasound, IVP and flexible cystoscopy.
RESULTS: A total of 1,194 males and 736 females with a mean age of 58 years (range 17 to 96) were included in the study. Overall, 61% of patients had no basis found for hematuria, 12% had bladder cancer, 13% had urinary tract infection and 2% had stones. Kidney and upper tract tumors were noted in 14 patients (0.7%), including 4 who presented with microscopic hematuria. If only ultrasound or IVP had been performed 4 of these cases would have been missed. Of 982 patients presenting with microscopic hematuria 51 had cancer. Bladder cancer was found in 7 patients younger than 40 years.
CONCLUSIONS: Our findings suggest that cystoscopy cannot be safely avoided even in younger patients with microscopic hematuria. Only a combination of ultrasound and IVP detected all upper tract tumors.
PMID 10647670
 
  1. 抗凝固療法中の患者でも、そうでない患者と同様に血尿の評価を行うことが推奨される（推奨度2）。
  1. 抗凝固療法中の患者では、肉眼的血尿は増加することが知られている。
  1. カナダの地域住民を対象とした後ろ向きコホート研究で、抗血栓薬を服用していた患者では肉眼的血尿（に関連する救急外来受診、入院、処置）が多かったことが示されている[11]。疾病発生率の比（incident rate ratio：IRR）は、抗血栓薬への曝露がない患者と比べ、抗血栓薬全体で1.44（95％CI, 1.42-1.46）、抗凝固薬使用中の患者で1.55（95％CI, 1.52-1.59）、抗血小板薬使用中の患者で1.31（1.29-1.33）であった。そして、抗血栓薬への曝露があった患者では、膀胱癌と診断されるものが多かった（0.70％ vs 0.38％; odds ratio, 1.85; 95％CI, 1.79-1.92）。
  1. さらに、抗血栓療法中の肉眼的血尿について調べたシステマティックレビューでは、抗凝固薬または抗血小板薬の使用によって肉眼的血尿が増加すること、そして肉眼的血尿を契機に高率に泌尿器疾患が診断されることが示されている[12]。
  1. 膀胱癌などの泌尿器疾患が抗血栓薬によって増加するとは考えにくく、薬剤による出血傾向がそれらの診断契機になったと考えられる。これらの知見からは抗血栓療法を行っている患者でも、肉眼的血尿があれば原因疾患の検索を怠ってはならないことがわかる。
  1. それに対し、抗血栓薬により顕微鏡的血尿が増加するかは不明瞭である。イランからの報告（n＝1243）ではアスピリン使用者は非使用者と比べ、若干ではあるが優位に顕微鏡的血尿が多かった（調整OR＝1.40, 95％CI: 1.02-1.92）としている[13]。他方、ある前向きコホート研究（n＝501）では、ワルファリンによる抗凝固療法を行われた患者とコントロール群で顕微鏡的血尿の発生率は同等で（治療群0.05人/月vsコントロール群0.08人/月）、原因となった泌尿器疾患も類似したものであった[14]。また、米国で行われた約56,000人の高齢者を対象とした単施設の大規模前向きコホート研究では、アスピリンの使用は顕微鏡的血尿の増加と関連しなかった（アスピリン使用者6.1％ vs 非使用者6.2％, p=0.71）[15]。
  1. このような知見をもとに、わが国の血尿診断ガイドラインでは、抗血小板薬または抗凝固薬を服用している患者において顕微鏡的血尿が認められた場合、服用が原因であると判断せずに、これらの薬剤を使用していない場合と同様に評価を行うことを推奨している[16]。
 
  1. 肉眼的血尿に対する初期の精査で診断がつかなかった例では、肉眼的血尿が再発した場合に尿路悪性腫瘍の評価をもう一度行うことが推奨される。
  1. 肉眼的血尿ではおよそ2割に尿路悪性腫瘍が診断されるが、半数以上の症例では初期の精査で肉眼的血尿の原因を特定できない。ある研究では造影CT、膀胱鏡などで精査を行っても肉眼的血尿の原因を特定できなかった965例のうち69例で追跡期間中に肉眼的血尿が再発した。その69例中12例（17.4％）で悪性腫瘍が診断された[17]。肉眼的血尿が再発した場合には悪性腫瘍が診断される可能性が比較的高いため、改めて尿路悪性腫瘍に対する精査を行うことが推奨される。
問診・診察のポイント  
 
  1. 血尿は腎、尿路のすべての部位から生じ得る。排尿初期の血尿は尿道からの、排尿終末時血尿は膀胱頚部・前立腺からの、排尿を通して肉眼的血尿が出る場合は膀胱・尿管・腎に由来する血尿を示す。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
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（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
前川道隆 : 特に申告事項無し[2024年]
監修：山中克郎 : 特に申告事項無し[2024年]

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