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便潜血

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著者: 鈴木康平 福島県立医科大学会津医療センター　小腸・大腸内科学講座

著者: 冨樫一智 福島県立医科大学会津医療センター　小腸・大腸内科学講座

監修: 山中克郎 諏訪中央病院 総合診療科

著者校正/監修レビュー済：2024/02/07
参考ガイドライン：
  1. 日本消化器がん検診学会　大腸がん検診精度管理委員会：大腸がん検診マニュアル-2021年度改訂版
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 疫学・病態・注意事項について、加筆修正を行なった。
  1. 最新の文献に従い、精密検査の項目について加筆修正を行なった。
  1. 抗血栓薬内服者における検査の精度について、加筆修正を行なった。
  1. 大腸がん検診におけるアルゴリズムを追加した。

概要・推奨   

  1. 便潜血検査は大腸がん死亡率を低下させることが示されており、大腸がんのスクリーニング検査として推奨される（推奨度1）。
  1. 便潜血陽性のときに再度、便潜血検査を行うことは勧められず、全大腸内視鏡などの精密検査が推奨される（推奨度1）。
  1. 大腸がんの検査精度において、便潜血1日法と比較して2日法は感度・特異度ともに優れており推奨される（推奨度1）。
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大腸がん検診の流れ
便潜血陽性患者の方針決定

病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 便潜血反応検査は、大腸がんのスクリーニング検査として主に大腸がん検診において用いられている。
  1. 大腸がん検診は大腸がん対策の重要な取り組みとして、ほぼすべての市町村で実施されている[1]。
  1. わが国では40歳以上を対象に、便潜血検査を毎年行うことが推奨されている[2]。便潜血検査は免疫2日法が用いられている。大腸がんは罹患・死亡ともに頻度の高い悪性腫瘍であり、早期発見・早期治療は公衆衛生の改善に大きく貢献する[3]。
  1. 大腸がんの前臨床期は約7年と推定され[4]、前臨床期が比較的長いため、便潜血検査を繰り返すことにより、前臨床期の大腸がんをより多く検出することが可能となる。
  1. 便潜血検査陽性であった際に、現状では精検受診率は個別検診で63.9%、集団検診で73.6%と低いことが問題である。
  1. 便潜血陽性で大腸がんがないことが判明した場合、貧血の程度を把握するとともに、消化管からの出血性病変を想定した出血源の検索が必要である。
  1. 小球性貧血の原因検索を行う際には、内視鏡診療が日常検査化している現在、便潜血検査を行わずに上下部消化管内視鏡検査を行うのが一般的である。
 
  1. 便潜血検査は大腸がん死亡率を低下させることが示されており、大腸がんのスクリーニング検査として推奨される（推奨度 1、Rs）
  1. 化学法[5][6][7][8][9]：追跡期間が18年時点の大腸がん罹患率は、対照群と比較して逐年検診群で19%減少、隔年検診群で15%減少を認めた[5]。大腸がん死亡率は、10年以上経過観察期間があるRCTで、対象群と比較して隔年群で9％〜22％、逐年群で32％の減少が示されている。
  1. 免疫法[2]：RCTは実施されていないが、症例対象研究において逐年検査により60%の死亡率減少効果が示唆されている。
 
  1. 便潜血検査陽性のときに再度、便潜血検査を行うことは勧められず、全大腸内視鏡などの精密検査をするべきである（推奨度 1、J）。
  1. 便潜血検査陽性の際に再度、便潜血検査を実施し、その結果のみで大腸がんの有無を判定することはがんの見落としの増加につながることから勧められない。感度が100％でない限り、繰り返しの同一の検査を実施することは、全体としての感度の低下につながる[10]。
 
  1.  大腸がんの検査精度において、便潜血1日法と比較して2日法は感度・特異度ともに優れる（推奨度 1、O）。
  1. 進行がんの感度は1日法55.6％、2日法85.6％、粘膜下層浸潤がん（SMがん）の感度は1日法41.4％、2日法61.3％と、2日法の感度が高い[11]。
  1. 大腸がんに対する感度は、1日法55.6〜61.1％、2日法77.8〜86.2％、3日法75.0〜88.9％、特異度は1日法97.1％、2日法96.0〜97.1％、3日法93.9〜97.6％であった。2日法は1日法と比較して検査感度が高いが、3日法と比較してさほど感度は上昇せずに特異度が低下するため、スクリーニング検査では2日法が採用されている[12][13][13][14]。
  1. 一方で一つのメタアナリシスでは、1、2、3日法の感度は78％、77％、80％と採便回数による明らかな差はないといった結果も示されている[15]。
 
  1. 便潜血検査による大腸がん検診は、毎年行うことが推奨されるが、隔年の検査においても有意な死亡率の減少が認められている（推奨度 2、Rs）。
  1. 以下の研究において、隔年検査での大腸がんでの死亡、進行大腸がん検出に関しての効果は認められているものの、逐年検査の効果のほうが高いことは明らかであり、毎年の検査が勧められる。
  1. 50〜80歳を対象とし、観察期間30年の時点で便潜血検査逐年群で32%、隔年群で22%の大腸がん死亡率の低下を認めた[5]。
 
  1. 大腸がんのスクリーニング検査としては、化学法より免疫法が優れている（推奨度 1、S）。
  1. わが国では免疫2日法が用いられている。免疫法の優位性は以下の研究によって示されている。
  1. 最近の報告を含むメタアナリシスによると、大腸がんの検出精度は、化学法：感度68%、特異度88%、免疫法：感度86%、特異度85%であり、免疫法で有意に高い診断精度を示した[16]。
  1. 8,104人に便潜血検査を行い、2年間フォローアップを行った研究では、大腸がんに対して、化学法（HemoccultⅡ）：感度37.1％、特異度97.7％、陽性反応的中率6.6%、免疫法（HemeSelect）：感度68.8％、特異度94.4％、陽性反応的中率5.0%であり、免疫法において感度が大きく優れていた[17]。
  1. 4万人以上の日本人を対象に行った大規模研究も報告されている。潜血陽性の精査を大腸内視鏡、注腸検査で行った。大腸がんに対する感度・特異度は、化学法：55～90％・75～90％、免疫法：60～100％・95～100％と、感度・特異度ともに免疫法が優れていた[11]。
  1. 1,303人を対象に、潜血陽性の精査をS状結腸鏡または大腸内視鏡を行った研究では、がんまたは腺腫に対する感度・特異度はそれぞれ、化学法：41.0％・97.7％、免疫法：87.0％・95.8％、がんのみに対する感度・特異度はそれぞれ、化学法：57.9％・96.6％、免疫法：100％・93.3％と、免疫法において感度が大きく優れていた[18]。
  1. 1万人を対象とし、免疫法におけるカットオフ値ごと（20, 50, 75 ng/ml）の大腸がんおよび腺腫に対する精度を解析した研究では、大腸がんおよび10 mm以上の腺腫で、免疫法における感度・特異度はすべてのカットオフ値において、化学法と比較して良好であった。陽性反応的中率は化学法：7.3%、免疫法（75 ng /mLのカットオフ）：8.7%であった[19]。
  1. 15,000人（50～74歳）を対象に行ったRCTでは、100人あたりの進行大腸がんの検出は、化学法：0.6人、免疫法：1.5人と、免疫法で有意に多かった[20]。
 
 
  1. 免疫法では、少量の上部消化管出血の影響に関しては考慮する必要はない（推奨度 2、C）。
  1. 生理学的には、小腸でヘモグロビンが消化されるため、免疫法では陽性となりにくいはずである。
  1. 少量の上部消化管出血が便潜血検査化学法・免疫法において影響を与えるかを検討した[21]。10人の健康な被検者が自己の血液を混ぜたトマトジュースを飲み、その後の便を検体として検討。Day9までの1日1検体の採取をし（n=66）、最も少量の血液混入量である（血液5 ml×5日間）では化学法（HemoccultⅡSENSA）5検体（8％）で陽性、免疫法（HemeSelect）ではすべて陰性であった。Day7までの1日1検体の採取をし（n=45）、最も多い血液混入量である（血液20 ml×3日間）では化学法（HemoccultⅡSENSA）29検体（64％）で陽性、免疫法（HemeSelect）2検体（4％）のみで陽性となった。そのため両検査を組み合わせることによって、上部と下部の消化管出血を鑑別できる可能性があるとしている。
 
  1. 化学法も含めて、便潜血検査を行う場合に食事制限は必ずしも必要ではない（推奨度 2、S）。
  1. 免疫法は、ヒトヘモグロビンに対する抗体を用いて潜血の有無を検出するため、食事による影響は受けない。
  1. 化学法においては肉類や魚、黄緑色野菜による偽陽性が問題となる[22]（通常、便潜血検査化学法では検査7日前までのNSAIDsの内服、3日前からの赤肉の摂食、3日前からのビタミンCの内服の制限を勧めている）。しかし、食事制限が偽陽性と検査提出率について影響があるかを調べた研究（5つのRCTのレビュー）では、各食事制限は偽陽性率を低下させる強い要因とはならないが（陽性率 制限なし5.5％、制限あり7.2％ で有意差なし）、検査提出率を低下させるため、制限は必要ないとしている。しかし、ビタミンCに関してははっきりしないため、3日前からの制限をできれば行うべきとしている。
 
  1. アスピリンまたはDOAC内服は、便潜血検査による大腸がん・高異度型腺腫の検出において、PPVを低下させる可能性がある。
  1. 抗血小板薬が便潜血検査へ影響するか検討したメタアナリシスでは、抗血小板薬（アスピリン、クロピトグレル、NSAIDs、COX2阻害薬）の内服の有無は、大腸がん・高異型度腺腫・大腸病変・腫瘍性病変・腺腫の検出において、いずれも有意差は示されなかった[23]。
  1. ノルウェーで行われたコホート研究では、通常量アスピリン、ワーファリン、DOAC内服者と非内服者において、年齢・性別等でマッチした群で大腸がん・高異型度腺腫のPPVを比較した。アスピリン群：非内服群では、大腸がんのPPVは3.8%：6.4%、DOAC群：非内服群では、大腸がんのPPVは0.9%：6.8%、高異型度腺腫のPPVは20.5%：32.4%と、PPVが低下することが示された[24]。
  1. 本邦の8施設において便潜血陽性かつDOAC、ワーファリン、アスピリン、チエノピリジン系の内服者を対象に大腸腫瘍、大腸がん、大腸腺腫のPPVを検討した報告がある[25]。抗血栓薬の種類に関わらず、大腸腫瘍に対するPPVに有意な低下は認めなかった。
 
  1. 検診による便潜血陽性を契機に発見された大腸がん診断例は、通常外来によるがん診断例よりも有意に予後が良好である（推奨度 1、C）。
  1. 検診群194例と外来群352例をもとに、便潜血検査による大腸がん検診の有用性を比較した報告がある[26]。検診発見がんはDukes’ Aで発見されたがんが有意に多く（43.8％：16.8％）、逆にDukes’ Dでは通常外来での発見群に有意に多かった（5.7％：21.3％）。5年生存率は検診発見がんで有意に良好であることも示された（85.2％と66.9％）。
 
  1.  大腸がんを疑う患者で、全大腸内視鏡検査が困難な場合は、大腸CT検査あるいはS状結腸内視鏡検査と大腸注腸検査の併用のいずれかは代替検査となりうる（推奨度 2、O）。
  1. 2,032人の便潜血検査化学法で陽性となった症例のうち、精査受診者1,831例でS状結腸内視鏡検査（FS）と注腸X線検査二重造影法（DCE）を行い、有用性を検討している[27]。1 cm以上の腺腫：235例、がん：81例を発見し（DukesA＝29、B＝22、C＝23）、うち直腸がんおよびS状結腸がんは60人だった。直腸がんおよびS状結腸がんに対する感度は、FS：92％、DCE：80％、FS＋DCE：98％だった。初回検査後、50〜145カ月フォローされ、がんなしと診断された検査後、1年以内に診断されたがんを偽陰性と、2例のみ（2.4％）が偽陰性となった。大腸内視鏡検査では最大5％の大腸がんを見逃す可能性があるとされているため[28]、FSとDCEの併用は大腸内視鏡検査の代替検査となりうると考えられる。
  1. 大腸CT検査の有用性を検討した研究が報告されている[29]。大腸内視鏡検査をreference standardとし、径6 mm以上の大腸腫瘍に対する患者別の感度は、消化器内科医による読影で86%、放射線科医による読影で91%、特異度はそれぞれ99%と98%であった。これらの結果より、大腸CT検査の診断精度が内視鏡検査に対して非劣性であることが示された。
 
大腸がん検診の流れ
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出典

日本消化器がん検診学会　大腸がん検診精度管理委員会：大腸がん検診マニュアル-2021年度改訂版. p394より抜粋
 
便潜血陽性患者の方針決定
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黒色便や血便、吐血などの症状、採血上での貧血の進行が認められる場合は出血源検索を行う。出血部位としては胃十二指腸、大腸が高頻度であるため、上下部内視鏡検査は優先度の高い検査である。それらの検査で出血源が特定できない場合は、小腸からの出血なども考慮し更なる出血源検索を進める。また、検診異常であることがほとんどであるが、無症状での便潜血陽性は微小出血が考えられ主に大腸病変の検索が必要である。便潜血検査は大腸癌スクリーニング検査としてエビデンスが確立しており、特に40歳以上では毎年の検査が勧められている。わが国では陽性時の精密検査として大腸内視鏡検査が頻用されているが、異常がない場合は検診において定期的ファローを行うことが推奨される。
 
参考文献：
  1. 平成16年度厚生労働省がん研究助成金「がん検診の適切な方法とその評価法の確立に関する研究」班：有効性評価に基づく大腸がん検診ガイドライン、2005年
  1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008 Nov 4;149(9):627-37. Epub 2008 Oct 6. PubMed PMID: 18838716.
  1. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, Dash C, Giardiello FM, Glick S, Johnson D, Johnson CD, Levin TR, Pickhardt PJ, Rex DK, Smith RA, Thorson A, Winawer SJ; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task Force; American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1570-95. doi: 10.1053/j.gastro.2008.02.002. Epub 2008 Feb 8. Review. PubMed PMID: 18384785.

出典

竹内元規先生ご提供
 
問診・診察のポイント  
 
  1. 検診異常による便潜血では、無症候性であることがほとんどであり、特に、大腸癌を念頭に置いた問診・身体診察を行う必要がある。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
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（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
鈴木康平 : 特に申告事項無し[2024年]
冨樫一智 : 特に申告事項無し[2025年]
監修：山中克郎 : 特に申告事項無し[2025年]

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