今日の臨床サポート

身体所見および検査(在宅医療)

著者: 石井誠之 ゆかりホームクリニック

監修: 和田忠志 いらはら診療所 在宅医療部

著者校正/監修レビュー済:2022/06/08
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 在宅医療で必要な身体診察と検査は、基本的には診療所・病院と同様であるが、通院困難な患者が対象であるという在宅医療の特性を考慮しなければならない。
  1. 在宅医療においては、検査の施行が困難な場合が多く、いかに身体を診察するかがより重要である。
  1. 定期訪問時に毎回取るべき身体所見と有症状時に取るべき身体所見がある。定期的に患者に触れて身体所見を取ることは、患者との良好なコミュニケーションのためにも重要である。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
石井誠之 : 未申告[2022年]
監修:和田忠志 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った。

まとめ

まとめ  
身体所見および検査:
  1. 在宅医療で必要な身体診察と検査は、基本的には診療所・病院と同様であるが、通院困難な患者が対象であるという在宅医療の特性を考慮しなければならない。本稿では在宅医療において特に注意すべきポイントを重点的に解説する。一般的な身体所見と検査に関しては、各症状・疾患を参照のこと。
  1. 在宅医療においては、検査の施行が困難な場合が多く、いかに身体を診察するかがより重要である。
  1. 定期訪問時に毎回取るべき身体所見と有症状時に取るべき身体所見がある。定期的に患者に触れて身体所見を取ることは、患者との良好なコミュニケーションのためにも重要である。
  1. 平常時の患者の状態を把握すべき定期的検査・身体所見と体調悪化時や症状変化時に施行する臨時検査がある。
  1. 新型コロナウイルス感染症拡大に伴い、在宅医療現場の身体診察も変容した。感染対策の詳細については、「スタンダードプリコーションと感染防御(在宅医療)」の項を参照されたい。
  1. 在宅で施行困難な検査や侵襲の高い検査は、そのときどきの状況に応じて患者の状態・希望に沿い、医療技術的に可能な方法を選択する。
  1. 普段の診察時に患者・家族とのコミュニケーションを良好に保ち、死生観や体調悪化時の対応について話し合っておくことが望ましい。
 
  1. 在宅医療患者の多様性と検査
  1. 在宅医療を受けている患者は、通院困難という共通点をもつが、さまざまな点で多様性を認める。もちろん多くは高齢患者であるが、若年のがん終末期の患者、また小児の患者も存在する。同世代の高齢者であっても、加齢によって個々の肉体的・精神的・健康状態は多様になり、また日常生活動作(ADL)もさまざまである。予後においても、がん終末期のように短い患者もあれば、慢性疾患を患っていて予後がよくわからない患者もある。さらには、趣味・嗜好、価値観なども個々の患者により大きく異なる。その結果、医療に対する考え方もさまざまであり、検査・服薬・治療・延命など医療に何を求めるかは、各個人にさまざまである。在宅医療においては、患者のさまざまな特性を知ることが重要である。患者の肉体的・精神的・社会的な状態を知ってはじめて、どのような身体所見を取るべきか、どのような検査をすべきかを決定することが可能になる。病院においては必ず施行すべきとされる検査でも、患者の希望でしないこともあり得る。特に侵襲的な検査や在宅ではできない検査に関しては、患者・家族とよく話し合って施行するかどうか決めるべきである。
    また病院に検査を依頼するときには、可能であれば検査担当医に前もって連絡し、話し合っておくことも重要である。受診したはいいが検査を断られるのは、通院困難な在宅患者にとっては大きな負担である。
問診・診察のポイント  
  1. 在宅医療の開始時において前医からの医療情報がすでに存在することが多い。これらを再確認したうえで、自宅における生活・医療という観点からそれらを再評価する。

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文献 

Saskia F van Vugt, Theo J M Verheij, Pim A de Jong, Chris C Butler, Kerenza Hood, Samuel Coenen, Herman Goossens, Paul Little, Berna D L Broekhuizen, GRACE Project Group
Diagnosing pneumonia in patients with acute cough: clinical judgment compared to chest radiography.
Eur Respir J. 2013 Oct;42(4):1076-82. doi: 10.1183/09031936.00111012. Epub 2013 Jan 24.
Abstract/Text Pneumonia is often diagnosed and treated empirically. We set out to determine the diagnostic accuracy of clinical judgment based on signs and symptoms to detect radiographic pneumonia in patients presenting with acute cough in primary care. In 2810 European patients with acute cough, general practitioners (GPs) recorded whether they considered pneumonia to be present ("yes" or "no") immediately after history and physical examination. Chest radiography was performed within 1 week by local radiologists blind to other patient characteristics. 140 patients had radiographic pneumonia (5%), of whom 41 (29%) had been diagnosed as such. 31 (1%) patients had a clinical diagnosis that was not confirmed by radiography (n=2670). In clinically suspected pneumonia, 57% of subjects were subsequently diagnosed with radiographic pneumonia. Negative predictive value (NPV), sensitivity and specificity of GPs' clinical judgment were 96%, 29% and 99%, respectively. Compared to patients with a clinical diagnosis of pneumonia, less severe symptoms were found in radiographic pneumonia cases not suspected clinically (p<0.05). The predictive values of GPs' clinical judgment, particularly the high NPVs, are helpful in routine care. Nonetheless, the majority of diagnoses of radiographic pneumonias was not suspected on clinical grounds. There is a need to further support the detection of clinically relevant pneumonia in primary care.

PMID 23349450

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