今日の臨床サポート

貧血

著者: 樋口敬和 獨協医科大学埼玉医療センター 輸血部

監修: 神田善伸 自治医科大学附属病院 血液科

著者校正/監修レビュー済:2020/11/12
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 貧血とは血液中の赤血球成分が減少し状態であり世界保健機関(WHO)基準ではヘモグロビン(Hb)濃度成人男子は13.0 g/dL未満成人女子や小児は12.0 g/dL未満高齢者では男女とも11.0 g/dL未満を貧血としている
  1. 貧血の鑑別にはまず平均赤血球容積(mean corpuscular volume:MCV)と網赤血球数に注目する
  1. 網赤血球の増加(絶対数で10万/μL以上)は出血か溶血に対する骨髄の代償反応を考える
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
樋口敬和 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:神田善伸 : 未申告[2021年]

改訂のポイント:
  1. 内容について定期レビューを行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 貧血は血液中の赤血球成分が減少した状態であるが、通常は酸素を運搬するという赤血球の機能を反映するヘモグロビン(Hb)濃度で評価し、Hb濃度が低下している状態である。世界保健機関(WHO)は成人男性でHbが13.0 g/dL未満、成人女性で12.0 g/dL未満を貧血としている。
  1. 高齢者では、男女ともHb 11.0g/dL未満を貧血とする。
  1. 貧血は大きく分けて、骨髄での産生低下、あるいは産生された赤血球が血管内(末梢循環)に出てからの異常のいずれかにより起こる。
  1. 骨髄での生産低下は、①造血幹細胞の異常、②細胞質の成熟障害(ヘモグロビン合成障害)、③核の成熟障害、④腫瘍細胞や線維化 による骨髄の置換により生じ、骨髄から血管内に出てからは、⑤血管外への出血、⑥溶血、⑦希釈 が原因となる。
  1. 貧血の鑑別診断の最初のステップでは、貧血以外に白血球、血小板の異常がないか確認する。貧血以外の血球の異常を伴っている場合、および骨髄疾患が疑われる場合は、骨髄検査が診断に必要なことが多い。
  1. 貧血の成因(赤血球生成の低下、赤血球破壊の亢進、出血)によるアプローチと赤血球形態(小球性、正球性、大球性)によるアプローチがあるが、日常臨床においては後者(赤血球形態)からアプローチするのがより効率的である。
 
貧血の鑑別診断のステップ

貧血をみたら、まず貧血以外に白血球、血小板に異常がないか確認し、網赤血球、平均赤血球容積(mean corpuscular volume:MCV)に基づいて小球性、正球性、大球性貧血に分類して鑑別診断を進める。(表<図表>

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 貧血の鑑別にはまず平均赤血球容積(mean corpuscular volume:MCV)と網赤血球に注目する( >詳細情報 )。
 
平均赤血球容積(mean corpuscular volume:MCV)による貧血の鑑別

日常診療では、貧血をMCVにより小球性、正球性、大球性に分類してアプローチする。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. MCVは血算をオーダーすれば自動血球計測器で自動的に算出されるが、網赤血球は別途オーダーする必要がある。
  1. 網赤血球の増加があれば急性出血か溶血をまず考える。
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 貧血の自覚症状:いつごろから症状が生じたか、及びその経過。貧血の自覚症状は貧血の進行の速さによって大きく異なる。

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文献 

著者: T N Sheth, N K Choudhry, M Bowes, A S Detsky
雑誌名: J Gen Intern Med. 1997 Feb;12(2):102-6.
Abstract/Text OBJECTIVE: To determine the value of conjunctival pallor in ruling in or ruling out the presence of severe anemia (hemoglobin < or = 90 g/L) and to determine the interobserver agreement in assessing this sign.
DESIGN: Patients were prospectively assessed for pallor by at least one of three observers. All observations were made without information of the patient's hemoglobin value or of another observer's assessment.
SETTING: Tertiary-care, university-affiliated teaching hospital.
PATIENTS: Three hundred and two medical and surgical inpatients.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Likelihood ratios (LRs) calculated for conjunctival pallor present, borderline, and absent were as follows: pallor present, LR 4.49 (95% confidence interval [CI] 1.80, 10.99); pallor borderline, LR 1.80 (95% CI 1.18, 2.62); pallor absent, LR 0.61 (95% CI 0.44, 0.80). Kappa scores of interobserver agreement between paired observers were 0.75 and 0.54.
CONCLUSIONS: The presence of conjunctival pallor, without other information suggesting anemia, is reason enough to perform a hemoglobin determination. The absence of conjunctival pallor is not likely to be of use in ruling out severe anemia. With well-defined criteria, interobserver agreement is good to very good.

PMID 9051559  J Gen Intern Med. 1997 Feb;12(2):102-6.
著者: Lauren Hudak, Ameen Jaraisy, Saeda Haj, Khitam Muhsen
雑誌名: Helicobacter. 2017 Feb;22(1). doi: 10.1111/hel.12330. Epub 2016 Jul 13.
Abstract/Text BACKGROUND: We conducted an updated systematic review and meta-analysis to examine the prevalence of depleted iron stores among persons infected with Helicobacter pylori compared to uninfected ones. We also assessed the impact of anti-H. pylori eradication therapy plus iron therapy on ferritin and hemoglobin levels compared to iron therapy alone.
METHODS: A literature search was conducted using the databases Medline, the Cochrane Library, Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, and the Science Citation Index Expanded. Observational studies with methodological quality score of 13 (median score) and above, on a scale of 0-16, and all randomized controlled trials (RCTs) were eligible for the meta-analyses. Pooled point estimates and 95% confidence intervals (CI) were obtained using the random effects model.
RESULTS: Compared to uninfected persons, H. pylori-infected individuals showed increased likelihood of iron deficiency anemia (14 observational studies); pooled OR 1.72 (95% CI 1.23-2.42); iron deficiency (pooled OR 1.33; 95% CI 1.15-1.54; 30 studies); and anemia (pooled OR 1.15; 95% CI 1.00-1.32; 23 studies). Meta-analyses of seven RCTs showed increased ferritin, standardized mean difference (SMD) 0.53 (95% 0.21-0.85), but not hemoglobin, SMD 0.36 (95% -0.07 to 0.78), Pv=.1, following anti-H. pylori eradication therapy plus iron therapy as compared with iron therapy alone. Significant heterogeneity was found among studies, as well as evidence of publication bias.
CONCLUSIONS: Current evidence indicates increased likelihood of depleted iron stores in relation to H. pylori infection. H. pylori eradication therapy, added to iron therapy, might be beneficial in increasing ferritin and hemoglobin levels.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd.
PMID 27411077  Helicobacter. 2017 Feb;22(1). doi: 10.1111/hel.12330. E・・・
著者: Shohei Kikuchi, Masayoshi Kobune, Satoshi Iyama, Tsutomu Sato, Kazuyuki Murase, Yutaka Kawano, Kohichi Takada, Kaoru Ono, Tsuyoshi Hayashi, Koji Miyanishi, Yasushi Sato, Rishu Takimoto, Junji Kato
雑誌名: Int J Hematol. 2012 May;95(5):527-34. doi: 10.1007/s12185-012-1048-3. Epub 2012 Mar 11.
Abstract/Text Myelodysplastic syndrome (MDS) is characterized by peripheral blood cytopenias and risk of progression to acute myeloid leukemia. Elevated serum ferritin (SF), due to ineffective erythropoiesis and increased iron absorption from the gut, is often observed in non-transfused MDS patients, suggesting involvement of iron overload in its pathogenesis. However, the prognostic value of the baseline SF is unclear. We evaluated baseline SF levels in non-transfused MDS patients. The SF level was significantly higher in the 47 MDS patients in this study than in the healthy controls (P < 0.001). The SF level of higher-risk MDS patients (int-2/high) was significantly higher than that of the lower-risk MDS patients (low/int-1) (467 ± 354 vs. 277 ± 372 ng/ml, P < 0.001). The SF level in MDS patients with chromosomal abnormality was significantly higher than that in patients with normal karyotype. When patients were divided into the low SF group (<500 ng/ml) and high SF group (≥500 ng/mL), the survival time was significantly longer in the former group than the latter group (118.8 vs. 10.2 M, P = 0.002). Further, leukemia-free survival (LFS) was significantly longer in the low SF group than the high SF group (P = 0.010). Baseline SF level may, therefore, be a prognostic factor for overall survival and LFS in MDS patients.

PMID 22407873  Int J Hematol. 2012 May;95(5):527-34. doi: 10.1007/s121・・・
著者: Mehmet Erdogan, Erdogan Mehmet, Aybike Kösenli, Kosenli Aybike, Sencer Ganidagli, Mustafa Kulaksizoglu, Kulaksizoglu Mustafa
雑誌名: Endocr J. 2012;59(3):213-20. Epub 2011 Dec 27.
Abstract/Text Thyroid hormones stimulate directly or indirectly growth of erythroid colonies through erythropoietin. Anemia is often the first sign of hypothyroidism. Hypothyroidism can cause a wide variety of anemic disorders. Numerous mechanisms are involved in the pathogenesis of these anemias that can be microcytic, macrocytic and normocytic. We designed this study to investigate the anemia frequency and if present, etiology of anemia in hypothyroid patients. 100 patients with overt hypothyroid, 100 patients with subclinical hypothyroid, and 200 healthy controls were enrolled in this study. Overt hypothyroidism diagnosis is done when elevated TSH and low levels of free T4 and/or free T3 have been observed. Subclinical hypothyroidism is defined as elevated serum TSH with normal free T(4) and free T(3) levels. Peripheral smears of the anemic patients were examined. Anemia prevalence was 43% in the overt hypothyroid group, 39% in the subclinical hypothyroid group, and 26% in the control group (p=0.0003 and p=0.021 respectively related to controls). Thus, the frequency of anemia in subclinical hypothyroidism is as high as that in overt hypothyroidism. There was no difference between the hypothyroid groups in terms of anemia. Vitamin B12, Fe, and folic acid were similar between these groups. According to our findings, anemia of chronic disease is the most common type of anemia in hypothyroid patients. Suspicion of hypothyroidism should be considered in anemias with uncertain etiology.

PMID 22200582  Endocr J. 2012;59(3):213-20. Epub 2011 Dec 27.
著者: Andrew G Gianoukakis, Mary J Leigh, Patrick Richards, Peter D Christenson, Aliza Hakimian, Paul Fu, Yutaka Niihara, Terry J Smith
雑誌名: Clin Endocrinol (Oxf). 2009 May;70(5):781-7. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03382.x. Epub 2008 Aug 15.
Abstract/Text BACKGROUND: Graves' disease (GD) is associated with hyperthyroidism. Thyrotoxicosis adversely affects multiple organ systems including haematopoiesis. Anaemia occurring specifically in GD has not been systematically studied previously.
OBJECTIVE: To define the prevalence and characteristics of the anaemia associated with GD.
DESIGN: Eighty-seven newly diagnosed patients with GD were recruited. Haematological indices, thyroid function and inflammatory parameters were examined at presentation and following successful treatment of hyperthyroidism.
SETTING: Tertiary care academic referral centre.
RESULTS: Thirty-three per cent of subjects presented with anaemia. The prevalence of anaemia not attributable to other causes (GD anaemia) was 22%. GD anaemia affected 41.6% (10/24) of men compared to 17.5% of women (11/63). Mean erythropoietin (EPO) levels (15.5 +/- 5.3 mIU/ml) were within normal reference limits but significantly higher (P = 0.004) than those of the non-anaemic controls. Hgb correlated inversely with EPO (P = 0.05) and CRP (P = 0.04) levels, a relationship that persisted after multivariate adjustment for TT3 or TT4. With antithyroid therapy for 16 +/- 6.3 weeks, Hgb levels normalized in 8 out of 9 subjects with GD anaemia (10.7 +/- 0.8 to 13.5 +/- 1.3 g/dl, P = 0.0001). After normalization of Hgb, mean MCV and TIBC were significantly increased, and median ferritin and mean EPO were significantly decreased.
CONCLUSIONS: GD anaemia is common, resembles the anaemia of chronic disease, and is associated with markers of inflammation. It corrects promptly with return to the euthyroid state following treatment.

PMID 18710465  Clin Endocrinol (Oxf). 2009 May;70(5):781-7. doi: 10.11・・・
著者: A Karnad, T R Poskitt
雑誌名: Arch Intern Med. 1985 Jul;145(7):1270-2.
Abstract/Text The availability of automated blood cell analyzers that provide an index of red blood cell volume distribution width (RDW) and a mean platelet volume (MPV) has led to new approaches to patients with anemia and thrombocytopenia. The RDW, which measures heterogeneity of the red blood cell population, complements the mean corpuscular volume in the differential diagnosis of anemia based on peripheral blood analysis. The MPV varies inversely but nonlinearly with the platelet count in normal individuals and is of value in assessing platelet production in the thrombocytopenic patient. The clinical applications of the RDW and MPV, which are currently reported on most routine blood cell counts, are discussed.

PMID 4015277  Arch Intern Med. 1985 Jul;145(7):1270-2.

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