今日の臨床サポート

消化管アミロイドーシス

著者: 檜沢一興 公立学校共済組合九州中央病院

著者: 飯田三雄 公立学校共済組合九州中央病院

監修: 上村直実 国立国際医療研究センター 国府台病院

著者校正/監修レビュー済:2018/04/18
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. アミロイドーシスはアミロイドが臓器に沈着し機能障害をおこす疾患の総称として定義されるが、消化管アミロイドーシスとは、消化管にアミロイドが沈着し、吸収不良やそれに伴う便通異常などの症状を呈した状態のことである。
  1. アミロイドーシスは、①ALアミロイドーシス(AL型)、②AAアミロイドーシス(AA型)、③家族性アミロイドポリニューロパチー(ATTR型)、④透析アミロイドーシス(Aß2M型)――に大別される。
  1. AL型は骨髄腫以外の原因は不明で、AA型は主に種々の炎症性疾患に続発する反応性のものであり、基礎疾患の多くは関節リウマチである。
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  1. ATTR型は20歳頃から下肢の神経障害で発症する。Aß2M型は長期透析患者の骨関節症状が特徴である。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
檜沢一興 : 特に申告事項無し[2021年]
飯田三雄 : 未申告[2021年]
監修:上村直実 : 未申告[2021年]

改訂のポイント:
  1. 以下の書籍に基づき確認を行ったが、アミロイドーシス全般に対する最新治療などの紹介はあるものの、消化管アミロイドーシスに関する新たな知見は追加されていないため、変更点なしとした。
  1. 最新 アミロイドーシスのすべて―診療ガイドライン2017とQ&A

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
ポイント:
  1. アミロイドーシスは異常なアミロイド線維蛋白が全身諸臓器に沈着して、種々の機能障害を生じる疾患群の総称である。
 
主要な臨床病型:
  1. 厚生労働省特定疾患調査研究班では診療ガイドラインを作成し[1]、全身諸臓器にアミロイドが沈着する全身性と、特定臓器のみに沈着する限局性に大別し、さらにアミロイド前駆蛋白に対応する臨床病型に分類している。
 
アミロイドーシスの分類(厚生労働省特定疾患調査研究班新分類から改変)

全身諸臓器にアミロイドが沈着する全身性と、特定臓器のみに沈着する限局性に大別し、さらにアミロイド前駆蛋白に対応する臨床病型に分類している。

 
  1. 特に、①ALアミロイドーシス(AL型)、②AAアミロイドーシス(AA型)、③FAP:家族性アミロイドポリニューロパチー(ATTR型)、④透析アミロイドーシス(Aß2M型)――が主要な臨床病型である。 エビデンス 
  1. 原因不明の原発性と骨髄腫に伴うアミロイドーシスはAL型であり、基礎疾患のある続発性の多くはAA型反応性アミロイドーシスである。消化管アミロイドーシスは増加傾向にある。
  1. 消化管へのアミロイド沈着は病型に応じた特徴があり[2]、さまざまな消化器症状を呈する。 エビデンス 
 
AA型アミロイドの特徴:
  1. AA型アミロイドは粘膜固有層と粘膜下層に顆粒状の沈着が特徴的で十二指腸粘膜からの生検陽性率も高い。なお、粘膜はびまん性に微細な顆粒状隆起が多発する。
  1. 神経障害や平滑筋障害は軽く、腸管浮腫のため急性の偽性腸閉塞を生じても中心静脈栄養による腸管安静で軽快する場合が多い。
 
AA型アミロイドーシスの十二指腸内視鏡所見

AA型では粘膜固有層へのびまん性アミロイド沈着による粘膜の微細顆粒状所見が特徴である
a:通常観察像
b:色素散布像

出典

img1:  檜沢一興先生ご提供
 
 
img2:  檜沢一興先生ご提供
 
 
 
AL型アミロイドの特徴:
  1. AL型は粘膜筋板と粘膜下層から固有筋層へ塊状に沈着する。このため大小不同の皺襞肥厚と多発する軽度黄白色調の粘膜下腫瘤様隆起を形成する特徴がある。平滑筋障害による腸管の運動障害のため、悪心・嘔吐や偽性腸閉塞が出現しやすい。沈着が高度に限局するとアミロイド腫瘤(アミロイドーマ)となり腸管を閉塞する。血管壁の沈着により腸管に多発潰瘍や特異な粘膜内血腫を形成する例がある。
 
AL型アミロイドーシスの十二指腸内視鏡所見

AL型では粘膜下層への塊状アミロイド沈着による多発粘膜下腫瘤様隆起と皺襞肥厚が特徴である
a:通常観察像
b:色素散布像

出典

img1:  檜沢一興先生ご提供
 
 
img2:  檜沢一興先生ご提供
 
 
 
AL型アミロイドーシスの大腸内視鏡所見

血管壁への高度沈着により消化管内に多発潰瘍や特異な粘膜内血腫を形成する例がある
a:横行結腸の多発潰瘍
b:潰瘍口側の粘膜下血腫

出典

img1:  檜沢一興先生ご提供
 
 
img2:  檜沢一興先生ご提供
 
 
 
2M型の特徴:
  1. 2M型では粘膜固有層への沈着は乏しく、固有筋層へびまん性の沈着が出現する。このため腸管は拡張するが粘膜変化は乏しく生検陽性率は低い。血管周囲の沈着が高度となり、虚血性腸病変による出血、梗塞、穿孔を生じることがある。
 
ATTR型の特徴:
  1. ATTR型では粘膜固有層や固有筋層への沈着は少ないが、高度の神経組織への沈着により消化管自律神経障害と運動障害が出現する。
問診・診察のポイント  
  1. 患者の多彩な症候から本症を疑うことが診断の第一歩であり、問診と診察がきわめて重要である。 エビデンス  エビデンス[1][2]。'>  エビデンス  エビデンス 

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文献 

著者: S Tada, M Iida, T Yao, T Kitamoto, T Yao, M Fujishima
雑誌名: Gut. 1993 Oct;34(10):1412-7.
Abstract/Text A clinicopathologic study was made of 16 patients with amyloidosis and with clinical signs of intestinal pseudo-obstruction. amyloid deposits in the small intestine were proved in all cases by endoscopic or intra-operative biopsies, and immunohistochemical study identified the chemical types of amyloid protein: amyloid A protein (AA) in 13 cases, light chain protein (AL) in two, and beta 2-microglobulin (AH) in one. Clinically, an acute self limiting obstructive condition was evident in 13 cases with AA, and 12 of them returned to normal bowel function after receiving total parenteral nutrition. Two cases with AL and one with AH presented chronic, intermittent, obstructive symptoms, and medical treatment, including total parenteral nutrition, was ineffective with no recovery of intestinal propulsion. Pathological examination of the necropsy specimens in seven cases showed considerable differences in the preferential sites of gastrointestinal deposits between the chemical types of amyloid; extensive infiltration and replacement of the muscularis propria by amyloid deposits throughout the gastrointestinal tract, especially the small intestine, were found in the AL and the AH cases, while amyloid deposits in the myenteric plexus without appreciable muscle infiltration were shown in the AA cases. These results show that intestinal pseudo-obstruction in patients with amyloidosis is caused by either myopathy or neuropathy, and that chemical types of amyloid may determine which of the two factors has the dominant affect on the bowel function.

PMID 8244111  Gut. 1993 Oct;34(10):1412-7.
著者: Tomohisa Fushimi, Yasuhumi Takahashi, Yuichiro Kashima, Kazuhiro Fukushima, Wataru Ishii, Kazuma Kaneko, Masahide Yazaki, Akinori Nakamura, Takahiko Tokuda, Masayuki Matsuda, Ryo Furuya, Shu-Ichi Ikeda
雑誌名: Amyloid. 2005 Mar;12(1):48-53. doi: 10.1080/13506120500032725.
Abstract/Text This report concerns two patients with severe protein losing enteropathy and refractory diarrhea due to AA amyloidosis who were successfully treated with corticosteroid and octreotide. In these patients, biopsied tissues from the gastrointestinal (GI) tract showed extensive deposition of AA amyloid, which was caused by rheumatoid arthritis in one case and was of unidentified etiology in the other. Both patients manifested severe diarrhea unresponsive to conventional treatment with hypoproteinemia, and protein leakage from the small intestine to the ascending colon was confirmed by 99mTc-diethylene triamine pentaacetic acid human serum albumin (HSA-D) scintigraphy. Soon after starting a long-acting somatostatin analogue, octreotide, with co-administration of oral prednisolone, their general status improved in parallel with a rapid decrease in the volume of watery diarrhea and an increase in serum levels of albumin and IgG. Also on 99mTc-HSA-D scintigraphy protein leakage from the GI tract was apparently decreased in both patients. Combination therapy with a somatostatin analogue and corticosteroid may be effective for protein losing enteropathy with intractable diarrhea ascribable to GI amyloidosis. Because of the lack of specific therapies in this serious clinical situation, the described therapy should actively be considered as a therapeutic option not only in AA amyloidosis, but also in other types of systemic amyloidosis.

PMID 16076611  Amyloid. 2005 Mar;12(1):48-53. doi: 10.1080/13506120500・・・
著者: Sadahiro Amemori, Ryuichi Iwakiri, Hiroyoshi Endo, Akifumi Ootani, Shinichi Ogata, Takahiro Noda, Seiji Tsunada, Hiroyuki Sakata, Hisashi Matsunaga, Masanobu Mizuguchi, Yuji Ikeda, Kazuma Fujimoto
雑誌名: J Gastroenterol. 2006 May;41(5):444-9. doi: 10.1007/s00535-006-1792-3.
Abstract/Text BACKGROUND: Amyloid A amyloidosis is an obstinate disease complication in chronic inflammatory disease, and there are few effective therapies. The objective of this study was to investigate the effect of oral dimethyl sulfoxide (DMSO) on amyloid A amyloidosis.
METHODS: Fifteen secondary amyloid A amyloidosis patients (4 men, 11 women; age, 23-70 years) were treated with DMSO between 1995 and 2003. DMSO was administered orally in all patients at a dose of 3-20 g/day. The clinical symptoms together with the renal and gastrointestinal functions were evaluated before and after treatment.
RESULTS: Among the 15 patients, amyloid A amyloidosis was a complication of rheumatoid arthritis (RA) in 10, of Crohn's disease in 4, and of Adult Still's disease in 1. Nine cases mainly involved the kidney, with renal dysfunction and proteinuria, five mainly involved the gastrointestinal tract, with protein-losing gastroenteropathy and intractable diarrhea, and one involved both gastrointestinal and renal amyloidosis. DMSO treatment was successful in 10 (66.7%) of the 15 patients (RA, 6/10; Crohn's disease, 4/4; Adult Still's disease, 0/1). Eight weeks of DMSO administration improved the renal function and proteinuria in five out of ten renal amyloidosis patients, but had no effect on those patients with severe and/or advanced renal dysfunction. With regard to gastrointestinal amyloidosis, gastrointestinal symptoms, including diarrhea and protein-losing gastroenteropathy, were improved in six patients. No serious side effects were encountered with the DMSO treatment.
CONCLUSIONS: Oral administration of DMSO is an effective treatment for amyloid A amyloidosis, especially for gastrointestinal involvement and the early stage of renal dysfunction.

PMID 16799886  J Gastroenterol. 2006 May;41(5):444-9. doi: 10.1007/s00・・・

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