今日の臨床サポート

急性呼吸窮迫症候群

著者: 福永興壱 慶應義塾大学 呼吸器内科

監修: 長瀬隆英 東京大学 内科学専攻器官病態内科学講座

著者校正/監修レビュー済:2018/04/02
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 急性呼吸促迫症候群(acute respiratory distress syndrome、ARDS)とは、重症肺炎や敗血症、誤嚥など先行する基礎疾患を持ち、発症1週間以内にPaO2/ FIO2 < 300 Torrの低酸素血症を認め、胸部X線上では両側性の肺浸潤影を認め、かつ心源性肺水腫を否定できる病態である。
  1. ARDSは基礎疾患発症から48時間以内に出現することが多い。
  1. 肺損傷が起きてから陰影が出現するまで12~24時間の遅れを認めることがあり、胸部X線あるいはCTであってもARDSの滲出早期では検出できないことがある。
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  1. 軽症 200mmHg2/ FIO2≦300mmHg (PEEP/ CPAP≧5cmH2O)
  1. 中等症100mmHg2/ FIO2≦200mmHg (PEEP≧5cmH2O)
  1. 重症 PaO2/FIO2≦100mmHg (PEEP≧5cmH2O)
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  1. トリガー:もし、圧感知のトリガーを選択した場合は、-1 ~ -3 cm H2O が通常の設定で行うことが多い
  1. フローパターン:PCVでは、ピーク圧、生理学的死腔、PaCO2を下げることができる、漸減波が用いられることが多い。気道閉塞を認める場合は一定流量を用いることもある。
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  1. 1回換気量:1回換気量は10ml/kg以下(6~8ml/kg程度)に、吸気終末のプラトー圧は30cmH2O以下になるように設定する。1回換気量を設定する場合の体重は実測体重ではなく、predicted body weightを用いることが推奨される。
  1. 呼吸回数:呼吸回数は、通常12~16回/分から開始し、auto-PEEPが5cmH2O以下である限りは増やすことができる。
  1. 換気量低下によるPaCO2の増加は頭蓋内圧亢進症状の危険性がない場合はPaCO2はpH>7.2でPaCO2<80 mmHgを目安とする。(permissive hypercapnia)。
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  1. FIO2は低酸素血症を防ぐために1.0で開始する。PaO2>60mmHgを満たすならば0.4~0.6に設定する。
  1. PaO2が低下している場合は、PEEPを初期設定(5cmH2O)から3~5cmH2Oきざみに上げて平均気道内圧を上昇させる。PEEPの上限は20cmH2Oとすることが推奨される(なお、PEEPをかけることのみが必要なときのみ)
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auto-PEEP:呼気が完全に排出される前に次の送気ガスが送気された場合、呼気終末においても肺胞に陽圧が生じる現象を auto-PEEP と呼ぶ。呼吸回数を減らすことや、PEEPを減らすことにより解消を試みる。
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  1. 発症1週間以内にPaO2/ FIO2 < 300 Torrの低酸素血症を認める。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
福永興壱 : 未申告[2021年]
監修:長瀬隆英 : 講演料(アストラゼネカ),研究費・助成金など(中外製薬)[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 先行する基礎疾患があり、呼吸器症状の出現または悪化から1週間以内の急性発症で、低酸素血症(PaO2/ FIO2 < 300 Torr)を認め、胸部画像上での両側肺浸潤影かつ心源性肺水腫を否定できる病態である。
  1. 胸部X線では両側性肺陰影があるが、陰影分布は必ずしもびまん性ではなく、左右非対称であることや、上下肺野で程度の差を認めることがある。
  1. ARDSの診断において心原性肺水腫との鑑別が困難な場合が少なくない。
  1. 心原性肺水腫の除外のためには身体所見、胸部X線、超音波心エコー、BNP測定などの結果も考慮して行う。必ずしも心臓カテーテルは必須ではない。
病歴・診察のポイント  
  1. 臨床所見として初期は労作時呼吸困難を認め進行とともに安静時呼吸困難となり、頻呼吸、低酸素血症となる。また基礎疾患に伴い発熱を認め、また多臓器障害を呈した障害を受けた臓器を反映した所見が得られる。

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