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蛋白尿

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著者: 今井圓裕 中山寺いまいクリニック

監修: 今井圓裕 中山寺いまいクリニック

著者校正/監修レビュー済：2025/03/26
参考ガイドライン：
  1. 日本腎臓学会：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン 2023
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 定期レビューを行い、蛋白尿の発症に自己抗体が関連する報告を追記した。

概要・推奨   

  1. 蛋白尿の量は末期腎不全の発症率と相関し、独立した強い予後推定因子である。
  1. 微量アルブミン尿であっても全死亡、心血管死亡の有意なリスクファクターである。
  1. アルブミン尿の変化は、CKD進展のサロゲートマーカーとなりうる。
日本人の尿蛋白の頻度
蛋白尿の程度と末期腎不全発症率
PREVEND Study
アルブミン尿症の変化に対する治療効果と臨床的評価項目に対する治療効果
PCR測定値から推算した平均ACRと25ならびに75パーセンタイル値
実測ACRと実測PCRの関係
ACR/PCR比と実測PCRの関係
腎性浮腫
糸球体のポドサイトの足突起の消失
eGFRの低下は全死亡および心血管死亡のリスクを増加させる

病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 尿蛋白は、健診や通常の診療で測定される検査である。
  1. 男性の尿蛋白陽性率は年齢により増加し、20歳代では2％であるが、60歳代では5％、80歳では8％に達する 。一方、女性は60歳代までは約2％であるが、70歳代では3％、80歳代では6％である。
  1. 尿蛋白は、独立した強い末期腎不全の予後規定因子である。
  1. 自己抗体が蛋白尿の発症に関連していることが報告されている。
  1. 膜性腎症においては、自己抗体であるphospholipase A2 receptor 抗体（PLA2-r）抗体や、thrombospondin type-1 domain-containing 7A 抗体（THSD7A）が糸球体基底膜に沿って沈着しており、蛋白尿の発症と関連していることが示されている[1][2]。
  1. 欧米での報告では膜性腎症の70％にPLA2受容体抗体が陽性であると報告されているが、日本人においては、約50％と低いことが報告されている。
  1. PLA2-r抗体の作用は、ポドサイトに発現するPLA2-rに対して結合することにより局所での免疫応答を活性化し、ポドサイトに障害を与えることにより、蛋白尿を発症すると考えられている。
  1. 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）においては蛋白尿が多い活動期に、血清中に自己抗体である抗ネフリン抗体が29～44％に陽性である[3][4]。
  1. 抗ネフリン抗体は直接ネフリンに結合することにより、ネフリンの形態を変え、蛋白尿を発症すると考えられている。
  1. 1 g/日以上の蛋白尿は治療の対象となるため、腎生検による精査を行う。
  1. 150 mg/日のわずかな蛋白尿（30 mg/日のアルブミン尿に相当）であっても、心血管疾患の発症のリスクとなる。
 
  1. 日本人の尿蛋白の頻度
  1. 2001～04年に行われた日本の一般住民の574,024人の定期健康診断の結果から、尿蛋白の有病率を示した。男性の尿蛋白陽性率は年齢により増加し、20歳代では2％であるが、60歳代では5％、80歳では8％に達する。女性は60歳代までは約2％であるが、70歳代では3％、80歳代では6％である[5]。
 
日本人の尿蛋白の頻度
画像

日本人の尿蛋白の有病率には男女差があり、加齢によりその有病率は増加する。

出典

Enyu Imai, Masaru Horio, Tsuyoshi Watanabe, Kunitoshi Iseki, Kunihiro Yamagata, Shigeko Hara, Nobuyuki Ura, Yutaka Kiyohara, Toshiki Moriyama, Yasuhiro Ando, Shoichi Fujimoto, Tsuneo Konta, Hitoshi Yokoyama, Hirofumi Makino, Akira Hishida, Seiichi Matsuo
 Prevalence of chronic kidney disease in the Japanese general population.
Clin Exp Nephrol. 2009 Dec;13(6):621-30. doi: 10.1007/s10157-009-0199-x. Epub 2009 Jun 11.
Abstract/Text BACKGROUND: We previously estimated the prevalence of chronic kidney disease (CKD) stages 3-5 at 19.1 million based on data from the Japanese annual health check program for 2000-2004 using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation multiplied by the coefficient 0.881 for the Japanese population. However, this equation underestimates the GFR, particularly for glomerular filtration rates (GFRs) of over 60 ml/min/1.73 m(2). We did not classify the participants as CKD stages 1 and 2 because we did not obtain proteinuria data for all of the participants. We re-estimated the prevalence of CKD by measuring proteinuria using a dipstick test and by calculating the GFR using a new equation that estimates GFR based on data from the Japanese annual health check program in 2005.
METHODS: Data were obtained for 574,024 (male 240,594, female 333,430) participants over 20 years old taken from the general adult population, who were from 11 different prefectures in Japan (Hokkaido, Yamagata, Fukushima, Tochigi, Ibaraki, Tokyo, Kanazawa, Osaka, Fukuoka, Miyazaki and Okinawa) and took part in the annual health check program in 2005. The glomerular filtration rate (GFR) of each participant was computed from the serum creatinine value using a new equation: GFR (ml/min/1.73 m(2)) = 194 x Age(-0.287) x S-Cr(-1.094) (if female x 0.739). The CKD population nationwide was calculated using census data from 2005. We also recalculated the prevalence of CKD in Japan assuming that the age composition of the population was same as that in the USA.
RESULTS: The prevalence of CKD stages 1, 2, 3, and 4 + 5 were 0.6, 1.7, 10.4 and 0.2% in the study population, which resulted in predictions of 0.6, 1.7, 10.7 and 0.2 million patients, respectively, nationwide. The prevalence of low GFR was significantly higher in the hypertensive and proteinuric populations than it was in the populations without proteinuria or hypertension. The prevalence rate of CKD in Japan was similar to that in the USA when the Japanese general population was age adjusted to the US 2005 population estimate.
CONCLUSION: About 13% of the Japanese adult population-approximately 13.3 million people-were predicted to have CKD in 2005.
PMID 19513802
 
  1. 蛋白尿の量は末期腎不全の発症率と相関し、独立した強い予後推定因子である。
  1. 沖縄の一般住民106,177人を17年間追跡調査すると、尿蛋白陽性者は、透析導入のオッズ比2.71と有意に高値を示した[6]。また、検尿試験紙の－～4+までで層別化すると、男性で±以上、女性で1+以上がリスクとなった（下図）。
 
蛋白尿の程度と末期腎不全発症率
画像

出典

Kunitoshi Iseki, Yoshiharu Ikemiya, Chiho Iseki, Shuichi Takishita
 Proteinuria and the risk of developing end-stage renal disease.
Kidney Int. 2003 Apr;63(4):1468-74. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00868.x.
Abstract/Text BACKGROUND: Dipstick urinalysis for proteinuria and hematuria has been used to screen renal disease, but evidence of the clinical impact of this test on development of end-stage renal disease (ESRD) is lacking.
METHODS: We assessed development of ESRD through 2000 in 106,177 screened patients (50,584 men and 55,593 women), 20 to 98 years old, in Okinawa, Japan, who participated in community-based mass screening between April 1983 and March 1984. We used data from the Okinawa Dialysis Study Registry to identify ESRD patients. Multivariate logistic analyses were performed to calculate adjusted odds ratio and 95% confidence interval (95% CI) for the significance of proteinuria and hematuria on the risk of developing ESRD with confounding variables such as age, gender, blood pressure, and body mass index. A similar analysis was repeated in a subgroup of screened patients in whom serum creatinine data existed.
RESULTS: During 17 years of follow-up, 420 screened persons (246 men and 174 women) entered the ESRD program. We identified a strong, graded relationship between ESRD and dipstick urinalysis positive for proteinuria; adjusted odds ratio (95% CI) was 2.71 (2.51 to 2.92, P < 0.001). Similar trends were observed after adding serum creatinine data. Compared with dipstick-negative proteinuria, adjusted odds ratio (95% CI) of proteinuria (1+) was 1.93 (1.53 to 2.41, P < 0.001) in men and 2.42 (1.91 to 3.06, P < 0.001) in women.
CONCLUSION: Proteinuria was a strong, independent predictor of ESRD in a mass screening setting. Even a slight increase in proteinuria was an independent risk factor for ESRD. Therefore, asymptomatic proteinuria warrants further work-up and intervention.
PMID 12631363
 
  1. 微量アルブミン尿であっても全死亡、心血管死亡の有意なリスクファクターである。
  1. オランダ人40,856人の平均961日間の追跡調査で、心血管死亡の発症のリスクはアルブミン尿が2倍に増加すると、心血管死亡は1.29倍、非心血管死亡は1.12倍に増加する[7]。
 
  1. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium
  1. 一般住民105,872人のコホートでメタ解析を行うと、死亡あるいは心血管死亡のリスクは尿アルブミン量が増加するにつれて指数関数的に増加する。アルブミン／クレアチニン比（ACR）0.6 mg/mmolと比較して1.1 mg/mmolでは、ハザード比1.20（95％CI：1.15-1.26）、13.4 mg/mmolでは、1.63（95％CI：1.50-1.77）、33.9 mg/mmolでは、2.22（95％CI：1.97-2.51）と上昇する。心血管死亡リスクも同様に上昇する。半定量の尿試験紙法でも同様の結果が得られている[8]。
  1. 100万人のコホートのメタ解析で、対数表示された尿アルブミン量が増加すると末期腎不全のリスクは指数関数的に増加することが示された。尿アルブミン量が5 mg/gを対象とすると尿アルブミン量が30、300、3,000と増加すると補正ハザード比は5、13、28と増加する(図<図表>)[9]。
  1. 尿アルブミン量の増加は、急性腎障害、進行性腎障害（GFR 45 mL/分/1.73 m2未満で、年間GFR低下率2.55 mL/分/1.73 m2以上）のリスクとも関連する。赤はACR 300以上、緑はACR 30-299、青はACR 30未満を示す(図<図表>)[9]。
 
eGFRの低下は全死亡および心血管死亡のリスクを増加させる
画像

ACR：アルブミン／クレアチニン比
eGFR：推算糸球体濾過量

出典

Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Kunihiro Matsushita, Marije van der Velde, Brad C Astor, Mark Woodward, Andrew S Levey, Paul E de Jong, Josef Coresh, Ron T Gansevoort
 Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis.
Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60674-5. Epub 2010 May 17.
Abstract/Text BACKGROUND: Substantial controversy surrounds the use of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria to define chronic kidney disease and assign its stages. We undertook a meta-analysis to assess the independent and combined associations of eGFR and albuminuria with mortality.
METHODS: In this collaborative meta-analysis of general population cohorts, we pooled standardised data for all-cause and cardiovascular mortality from studies containing at least 1000 participants and baseline information about eGFR and urine albumin concentrations. Cox proportional hazards models were used to estimate hazard ratios (HRs) for all-cause and cardiovascular mortality associated with eGFR and albuminuria, adjusted for potential confounders.
FINDINGS: The analysis included 105,872 participants (730,577 person-years) from 14 studies with urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) measurements and 1,128,310 participants (4,732,110 person-years) from seven studies with urine protein dipstick measurements. In studies with ACR measurements, risk of mortality was unrelated to eGFR between 75 mL/min/1.73 m(2) and 105 mL/min/1.73 m(2) and increased at lower eGFRs. Compared with eGFR 95 mL/min/1.73 m(2), adjusted HRs for all-cause mortality were 1.18 (95% CI 1.05-1.32) for eGFR 60 mL/min/1.73 m(2), 1.57 (1.39-1.78) for 45 mL/min/1.73 m(2), and 3.14 (2.39-4.13) for 15 mL/min/1.73 m(2). ACR was associated with risk of mortality linearly on the log-log scale without threshold effects. Compared with ACR 0.6 mg/mmol, adjusted HRs for all-cause mortality were 1.20 (1.15-1.26) for ACR 1.1 mg/mmol, 1.63 (1.50-1.77) for 3.4 mg/mmol, and 2.22 (1.97-2.51) for 33.9 mg/mmol. eGFR and ACR were multiplicatively associated with risk of mortality without evidence of interaction. Similar findings were recorded for cardiovascular mortality and in studies with dipstick measurements.
INTERPRETATION: eGFR less than 60 mL/min/1.73 m(2) and ACR 1.1 mg/mmol (10 mg/g) or more are independent predictors of mortality risk in the general population. This study provides quantitative data for use of both kidney measures for risk assessment and definition and staging of chronic kidney disease.
FUNDING: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), US National Kidney Foundation, and Dutch Kidney Foundation.

Copyright 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 20483451
 
尿アルブミンの増加は末期腎不全のリスクを増大する
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ACR：アルブミン／クレアチニン比

出典

Ron T Gansevoort, Kunihiro Matsushita, Marije van der Velde, Brad C Astor, Mark Woodward, Andrew S Levey, Paul E de Jong, Josef Coresh, Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium
 Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts.
Kidney Int. 2011 Jul;80(1):93-104. doi: 10.1038/ki.2010.531. Epub 2011 Feb 2.
Abstract/Text Both a low estimated glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria are known risk factors for end-stage renal disease (ESRD). To determine their joint contribution to ESRD and other kidney outcomes, we performed a meta-analysis of nine general population cohorts with 845,125 participants and an additional eight cohorts with 173,892 patients, the latter selected because of their high risk for chronic kidney disease (CKD). In the general population, the risk for ESRD was unrelated to eGFR at values between 75 and 105 ml/min per 1.73 m(2) but increased exponentially at lower levels. Hazard ratios for eGFRs averaging 60, 45, and 15 were 4, 29, and 454, respectively, compared with an eGFR of 95, after adjustment for albuminuria and cardiovascular risk factors. Log albuminuria was linearly associated with log ESRD risk without thresholds. Adjusted hazard ratios at albumin-to-creatinine ratios of 30, 300, and 1000 mg/g were 5, 13, and 28, respectively, compared with an albumin-to-creatinine ratio of 5. Albuminuria and eGFR were associated with ESRD, without evidence for multiplicative interaction. Similar associations were found for acute kidney injury and progressive CKD. In high-risk cohorts, the findings were generally comparable. Thus, lower eGFR and higher albuminuria are risk factors for ESRD, acute kidney injury and progressive CKD in both general and high-risk populations, independent of each other and of cardiovascular risk factors.
PMID 21289597
 
eGFRの低下とアルブミン尿の増加は腎アウトカムの悪化と関連する
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a、b：eGFRの低下は末期腎不全のリスクを上昇させる。
c、d：eGFRの低下は急性腎障害のリスクを増加する。
e、f：eGFRの低下は進行性腎障害のリスクを増加する。
アルブミン尿の増加は各リスクを増大する。
 
eGFR：推算糸球体濾過量

出典

Ron T Gansevoort, Kunihiro Matsushita, Marije van der Velde, Brad C Astor, Mark Woodward, Andrew S Levey, Paul E de Jong, Josef Coresh, Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium
 Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts.
Kidney Int. 2011 Jul;80(1):93-104. doi: 10.1038/ki.2010.531. Epub 2011 Feb 2.
Abstract/Text Both a low estimated glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria are known risk factors for end-stage renal disease (ESRD). To determine their joint contribution to ESRD and other kidney outcomes, we performed a meta-analysis of nine general population cohorts with 845,125 participants and an additional eight cohorts with 173,892 patients, the latter selected because of their high risk for chronic kidney disease (CKD). In the general population, the risk for ESRD was unrelated to eGFR at values between 75 and 105 ml/min per 1.73 m(2) but increased exponentially at lower levels. Hazard ratios for eGFRs averaging 60, 45, and 15 were 4, 29, and 454, respectively, compared with an eGFR of 95, after adjustment for albuminuria and cardiovascular risk factors. Log albuminuria was linearly associated with log ESRD risk without thresholds. Adjusted hazard ratios at albumin-to-creatinine ratios of 30, 300, and 1000 mg/g were 5, 13, and 28, respectively, compared with an albumin-to-creatinine ratio of 5. Albuminuria and eGFR were associated with ESRD, without evidence for multiplicative interaction. Similar associations were found for acute kidney injury and progressive CKD. In high-risk cohorts, the findings were generally comparable. Thus, lower eGFR and higher albuminuria are risk factors for ESRD, acute kidney injury and progressive CKD in both general and high-risk populations, independent of each other and of cardiovascular risk factors.
PMID 21289597
 
  1. 蛋白尿の改善と予後
  1. オリジナル論文は2001年のLancet（357:1601-08）であるが、尿蛋白を有する患者をメタ解析して得られた結果を図にして示したものである。11の試験に参加した2,387人をメタ解析した結果、短期間の尿蛋白の減少は予後の改善と関係している。また、尿蛋白が増加した患者で予後が改善したものはいなかった。
 
メタ解析：尿蛋白の減少と予後の改善は一致する
画像

尿蛋白が減少すると予後が改善する。
尿蛋白が増加すると予後は悪化する。
尿蛋白が減少して予後が悪化することは少なく、尿蛋白が減少しないのに予後が悪化することはない。

出典

Giorgio Gentile, Giuseppe Remuzzi, Piero Ruggenenti
 Dual renin-angiotensin system blockade for nephroprotection: still under scrutiny.
Nephron. 2015;129(1):39-41. doi: 10.1159/000368331. Epub 2014 Dec 16.
Abstract/Text In experimental diabetic and non-diabetic chronic kidney disease (CKD), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) and angiotensin receptor blocker (ARB) combination therapy reduces proteinuria and prevents structural lesions more effectively than either drug alone. Consistently, in humans, a multidrug individually tailored antiproteinuric treatment based on combination therapy with maximum tolerated doses of ACEi and ARB (Remission Clinic protocol) reduced proteinuria and prevented end-stage renal disease (ESRD) more effectively than ACEi/ARB monotherapy, in particular in subjects with non-diabetic CKD. Fixed doses of an ACEi or renin inhibitor added to losartan failed to exert any additional renoprotective effect as compared with losartan monotherapy in patients at increased cardiovascular risk (ONTARGET study) or with type 2 diabetes and overt nephropathy (ALTITUDE study). The VA NEPHRON D study found that losartan and lisinopril combination therapy reduced by 34% the risk of predefined reductions in estimated glomerular filtration rate, ESRD or death as compared to losartan in 1,448 type 2 diabetes patients with overt nephropathy. Unfortunately, the treatment effect failed to achieve the nominal significance (p = 0.07) because of premature trial interruption. Thus, the Remission Clinic protocol is the most powerful tool to prevent progression to ESRD in non-diabetic proteinuric CKD. Results of the ongoing VALID trial will show whether this approach can be safely extended to type 2 diabetes patients.
PMID 25531311
問診・診察のポイント  
問診：
  1. これまでの健診における検尿の結果

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
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（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
今井圓裕 : 講演料（アストラゼネカ（株））[2024年]
監修：今井圓裕 : 講演料（アストラゼネカ（株））[2024年]

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