今日の臨床サポート

がんの緩和ケア(在宅医療)

著者: 鈴木央 鈴木内科医院

監修: 和田忠志 いらはら診療所 在宅医療部

著者校正/監修レビュー済:2021/09/01
患者向け説明資料

概要・推奨   

がんの緩和ケア(在宅医療):
  1. がんの緩和ケアは、疼痛をはじめとした、さまざまな身体症状、精神症状、社会的な問題、実存的な問題をすべてに対処する全人的なアプローチである。
  1. 在宅で行う緩和ケアは、症状緩和を中心とした緩和医療と、終末期に生じるさまざまな問題を対象としたホスピスケアの2つの中心がある。
 
緩和医療:
  1. 在宅緩和ケアの多くの場合は、身体機能が低下し通院不可能となった時点で導入されることが多い。がんの場合は、予後が限られている場合も多いので、さまざまな支援を速やかに行っていく必要がある。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
鈴木央 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:和田忠志 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 日本緩和医療学会:がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン(2017年版)、金原出版、2017
  1. 厚生労働省:人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン(平成30年3月改訂)、2018 http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf
を基づき改訂を行った。

まとめ

まとめ  
  1. がんの緩和ケアは、患者の約70%に出現する疼痛をはじめとした、さまざまな身体症状、精神症状、社会的な問題、実存的な問題をすべて扱う全人的なものである。 >詳細情報  >詳細情報  >詳細情報  >詳細情報 
  1. 在宅で行う緩和ケアは、症状緩和を中心とした緩和医療と、終末期に生じるさまざまな問題を対象としたホスピスケアの2つの中心がある。 >詳細情報  >詳細情報  >詳細情報 
  1. 在宅緩和ケアの多くの場合は、身体機能が低下し通院不可能となった時点で導入されることが多い。がんの場合は、予後が限られている場合も多いので、さまざまな支援を速やかに行っていく必要がある。
  1. 疼痛はWHO方式を用いて緩和する。 >詳細情報 
  1. 在宅における緩和ケアは、本人とその家族を対象にする。特に家族ケアはホスピスケアのなかで重要なテーマの1つである。 >詳細情報 
  1. 入院して行う緩和ケア以上に、在宅では全人的なアプローチを行いやすくなる。 >詳細情報 
  1. 在宅医、訪問看護師、ケアマネジャー、薬剤師、歯科医師、バックアップを行う病院をコアとしたケアチームの間で情報共有することが重要な意味を持つ。 解説 
  1. 訪問看護師は患者の生活全体を見渡し、生活支援の切り口、看護によって緩和可能な苦痛への対応を行う。しばしば在宅医療の中心的な存在となる。
  1. ケアマネジャーは、生活のなかで必要な介護支援を行う。多くのケースで介護用ベッドが必要となるが、体圧分散マットレスやポータブルトイレは必要に応じて導入する。
  1. 薬剤師は必要な薬剤の手配を行う。薬剤使用、薬剤投与方法についてのアドバイス、高カロリー輸液の手配、デバイスの供給などを行う。
  1. がん末期患者はしばしば歯科的な問題のため、食事を十分に摂取することができずにいることが多い。歯科との連携は、食べられる口を作るために重要なアプローチである。
  1. バックアップを行う病院は、紹介元の病院、地域の急性期病院、緩和ケア病棟と地域事情によってさまざまだが、在宅での状況を共有しながら進めていくと、緊急時にスムーズな対応が可能である。
  1. 可能な限り退院時にはケアカンファレンスを行い、病院、および在宅ケアチームとの連携体制を確認する。
  1. さまざまな情報から、今後症状がどのように変化するかの予測を常に行っていくことが重要である。その予測に応じて対応策を、ときには本人とその家族を交えて考えておくことが望ましい。
問診・診察のポイント  
痛みの診察: >詳細情報 
  1. 痛む場所の確認:画像検査との対比、骨転移( >詳細情報 )、がん性腹膜炎、がん性胸膜炎の存在

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文献 

著者: J Lynn
雑誌名: JAMA. 2001 Feb 21;285(7):925-32.
Abstract/Text The case story of a 47-year-old man with advanced rectal carcinoma illustrates the professional services and care system strategies available to help clinicians serve patients coming to the end of life. For this patient, who understands his prognosis, primary care physician services include (1) prevention and relief of symptoms, (2) assessment of each treatment before and during implementation, (3) ensuring that the patient designates a surrogate decision-maker and makes advance plans, and (4) preparation of patient and family for the time near death. Good care may entail enduring unavoidably difficult times with patients and their families. Enrollment in a hospice program requires that decision-makers confront the prognosis and their uncertainties about it, consider the desirability of other services, recognize variations among available hospice programs, address financial issues, and weigh the distress of patients and loved ones at being labeled as "dying." Hospice provides competent, continuous, and reasonably comprehensive care, but it has some constraints. Function and symptoms for those living with serious chronic illness at the end of life generally follow 1 of 3 trajectories: (a) a short period of obvious decline at the end, which is typical of cancer; (b) long-term disability, with periodic exacerbations, and unpredictable timing of death, which characterizes dying with chronic organ system failures; or (c) self-care deficits and a slowly dwindling course to death, which usually results from frailty or dementia. Effective and reliable care for persons coming to the end of life will require changes in the organization and financing of care to match these trajectories, as well as compassionate and skillful clinicians.

PMID 11180736  JAMA. 2001 Feb 21;285(7):925-32.
著者: F Anderson, G M Downing, J Hill, L Casorso, N Lerch
雑誌名: J Palliat Care. 1996 Spring;12(1):5-11.
Abstract/Text The Palliative Performance Scale (PPS), a modification of the Karnofsky Performance Scale, is presented as a new tool for measurement of physical status in palliative care. Its initial uses in Victoria include communication, analysis of home nursing care workload, profiling admissions and discharges to the hospice unit, and, possibly, prognostication. We assessed 119 patients at home, of whom 87 (73%) had a PPS rating between 40% and 70%. Of 213 patients admitted to the hospice unit, 175 (83%) were PPS 20%-50% on admission. The average period until death for 129 patients who died on the unit was 1.88 days at 10% PPS upon admission, 2.62 days at 20%, 6.70 days at 30%, 10.30 days at 40%, 13.87 days at 50%. Only two patients at 60% or higher died in the unit. The PPS may become a basis for comparing drug costs at home and for studying the effects of treatments (e.g. hypodermoclysis) at various levels of physical performance. Validity and reliability testing are currently being undertaken.

PMID 8857241  J Palliat Care. 1996 Spring;12(1):5-11.
著者: J W Yates, B Chalmer, F P McKegney
雑誌名: Cancer. 1980 Apr 15;45(8):2220-4.
Abstract/Text The Karnofsky Performance Status Scale (KPS) was designed to measure the level of patient activity and medical care requirements. It is a general measure of patient independence and has been widely used as a general assessment of patient with cancer. Although there is a long history of use of the KPS for judging cancer patients, its reliability and validity have been assumed without formal investigation. The interrater reliability of the KPS was investigated in two ways, both of which gave evidence of moderately high reliability. The patients evaluated in their home were usually assigned a lower KPS score compared with a similar evaluation at the same time done in the outpatient clinic. Costruct validity of the KPS was demonstrated by strong correlation with several variables relating to physical function. On-study KPS score accurately predicted early death, but high initial KPS scores did not necessarily predict long survival. Patient deterioration with subsequent death within a few months could be predicted to a limited extent by a rapidly dropping KPS. These results suggest that the KPS has considerable validity as a global indicator of the functional status of patients with cancer and might be helpful for following other patients with chronic disease.

PMID 7370963  Cancer. 1980 Apr 15;45(8):2220-4.
著者: M Maltoni, O Nanni, M Pirovano, E Scarpi, M Indelli, C Martini, M Monti, E Arnoldi, L Piva, A Ravaioli, G Cruciani, R Labianca, D Amadori
雑誌名: J Pain Symptom Manage. 1999 Apr;17(4):240-7.
Abstract/Text The aim of this work was to validate a previously constructed prognostic score for terminally ill cancer patients in order to determine its value in clinical practice. The Palliative Prognostic Score (PaP Score) was tested on a population of 451 evaluable patients consecutively entered in the hospice programs of 14 Italian Palliative Care Centers. The score subdivided patients into three specific risk classes based on the following six predictive factors of death: dyspnea, anorexia, Karnofsky Performance Status (KPS), Clinical Prediction of Survival (CPS), total white blood count (WBC), and lymphocyte percentage. The performance of the PaP Score index in the training and testing sets was evaluated by comparing mortality rates in the 3 prognostic risk categories. The score was able to subdivide the validation-independent case series into three risk groups. Median survival was 76 days in group A (with a 86.6% probability of 30-day survival), 32 days in group B (with a 51.6% probability of 30-day survival), and 14 days in group C (with a 16.9% probability of 30-day survival). Survival medians were remarkably similar to those of the training set (64 days in group A, 32 days in group B, and 11 days in group C). In the complex process of staging terminally ill patients, the PaP Score is a simple instrument which permits a more accurate quantification of expected survival. It has been validated on an independent case series and is thus suitable for use in clinical practice.

PMID 10203876  J Pain Symptom Manage. 1999 Apr;17(4):240-7.
著者: T Morita, J Tsunoda, S Inoue, S Chihara
雑誌名: Support Care Cancer. 1999 May;7(3):128-33.
Abstract/Text Although accurate prediction of survival is essential for palliative care, few clinical methods of determining how long a patient is likely to live have been established. To develop a validated scoring system for survival prediction, a retrospective cohort study was performed with a training-testing procedure on two independent series of terminally ill cancer patients. Performance status (PS) and clinical symptoms were assessed prospectively. In the training set (355 assessments on 150 patients) the Palliative Prognostic Index (PPI) was defined by PS, oral intake, edema, dyspnea at rest, and delirium. In the testing sample (233 assessments on 95 patients) the predictive values of this scoring system were examined. In the testing set, patients were classified into three groups: group A (PPI< or =2.0), group B (2.04.0). Group B survived significantly longer than group C, and group A survived significantly longer than either of the others. Also, when a PPI of more than 6 was adopted as a cut-off point, 3 weeks' survival was predicted with a sensitivity of 80% and a specificity of 85%. When a PPI of more than 4 was used as a cutoff point, 6 weeks' survival was predicted with a sensitivity of 80% and a specificity of 77%. In conclusion, whether patients live longer than 3 or 6 weeks can be acceptably predicted by PPI.

PMID 10335930  Support Care Cancer. 1999 May;7(3):128-33.
著者: Sara Bird
雑誌名: Aust Fam Physician. 2014 Aug;43(8):526-8.
Abstract/Text BACKGROUND: Good Medical Practice: A Code of Conduct for Doctors in Australia states that in caring for patients towards the end of their life, good medical practice involves facilitating advance care planning.
OBJECTIVE: This article discusses the role of advance care planning in end-of-life care, with an emphasis on the ethical and legal framework for advance care directives.
DISCUSSION: There has been an increased focus on advanced care planning and advance care directives in Australia, partly driven by the ageing population and technological advances, as well as the principle of patient-centred care. General practitioners have an important role in initiating and facilitating advance care planning.

PMID 25114986  Aust Fam Physician. 2014 Aug;43(8):526-8.
著者: W F Baile, R Buckman, R Lenzi, G Glober, E A Beale, A P Kudelka
雑誌名: Oncologist. 2000;5(4):302-11.
Abstract/Text We describe a protocol for disclosing unfavorable information-"breaking bad news"-to cancer patients about their illness. Straightforward and practical, the protocol meets the requirements defined by published research on this topic. The protocol (SPIKES) consists of six steps. The goal is to enable the clinician to fulfill the four most important objectives of the interview disclosing bad news: gathering information from the patient, transmitting the medical information, providing support to the patient, and eliciting the patient's collaboration in developing a strategy or treatment plan for the future. Oncologists, oncology trainees, and medical students who have been taught the protocol have reported increased confidence in their ability to disclose unfavorable medical information to patients. Directions for continuing assessment of the protocol are suggested.

PMID 10964998  Oncologist. 2000;5(4):302-11.

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