今日の臨床サポート

鎮痛・解熱薬(薬理)

著者: 中原 保裕 (有)ファーマシューティカルケア研究所

著者校正/監修レビュー済:2020/01/17
参考ガイドライン:
  1. WHO(世界保健機関): WHO方式がん疼痛治療法

概要・推奨   

  1. 鎮痛薬には、アセトアミノフェン、NSAIDs(アントラニル酸系・サリチル酸系・ピリン系・アリール酢酸系・塩基性・プロピオン酸系・オキシカム系・コキシブ系・ブコローム・ジメトチアジン)、麻薬性鎮痛薬、神経性疼痛緩和薬、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液などが存在する。また、片頭痛の治療薬として、カフェイン、トリプタン系薬、片頭痛予防薬が存在する。
 
参考コンテンツ:
  1. がんの緩和ケア(在宅医療)
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
中原 保裕 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、ヒドロモルフォンについて追加した。 

各論

疼痛医療の基本  
  1. 疼痛医療の基本として、下記のWHO方式がある[1]。ただし、病状が進行すると経口投与が困難となることも少なくないため、貼付薬、坐薬、持続皮下注射などの経口以外の投与経路も考えておく必要がある。
  1. できるだけ経口薬を選択する(by the mouth)。
  1. 痛みが起きる前に定期的に使用する(by the clock)。
  1. 強い痛みには強い鎮痛薬を使用し、弱い痛みには弱い鎮痛薬を使用する(by the ladder)。
  1. それぞれの患者ごとに投与量を調整する(for the individual)。
  1. 副作用対策、レスキューの設定、鎮痛補助薬の投与などの細かい設定を行う(with attention to detail)。
 
WHO(世界保健機関)による癌性疼痛治療の三段階ラダー(改変)

出典

アセトアミノフェン・NSAIDs  
ポイント(薬理・病態):
  1. NSAIDsは、シクロオキシゲナーゼのはたらきを阻害してプロスタグランジン(PG)やトロンボキサン等の生成を抑制し解熱・鎮痛・抗炎症作用を持つ。

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文献 

著者: Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, N Bhala, J Emberson, A Merhi, S Abramson, N Arber, J A Baron, C Bombardier, C Cannon, M E Farkouh, G A FitzGerald, P Goss, H Halls, E Hawk, C Hawkey, C Hennekens, M Hochberg, L E Holland, P M Kearney, L Laine, A Lanas, P Lance, A Laupacis, J Oates, C Patrono, T J Schnitzer, S Solomon, P Tugwell, K Wilson, J Wittes, C Baigent
雑誌名: Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. Epub 2013 May 30.
Abstract/Text BACKGROUND: The vascular and gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including selective COX-2 inhibitors (coxibs) and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs (tNSAIDs), are not well characterised, particularly in patients at increased risk of vascular disease. We aimed to provide such information through meta-analyses of randomised trials.
METHODS: We undertook meta-analyses of 280 trials of NSAIDs versus placebo (124,513 participants, 68,342 person-years) and 474 trials of one NSAID versus another NSAID (229,296 participants, 165,456 person-years). The main outcomes were major vascular events (non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, or vascular death); major coronary events (non-fatal myocardial infarction or coronary death); stroke; mortality; heart failure; and upper gastrointestinal complications (perforation, obstruction, or bleed).
FINDINGS: Major vascular events were increased by about a third by a coxib (rate ratio [RR] 1·37, 95% CI 1·14-1·66; p=0·0009) or diclofenac (1·41, 1·12-1·78; p=0·0036), chiefly due to an increase in major coronary events (coxibs 1·76, 1·31-2·37; p=0·0001; diclofenac 1·70, 1·19-2·41; p=0·0032). Ibuprofen also significantly increased major coronary events (2·22, 1·10-4·48; p=0·0253), but not major vascular events (1·44, 0·89-2·33). Compared with placebo, of 1000 patients allocated to a coxib or diclofenac for a year, three more had major vascular events, one of which was fatal. Naproxen did not significantly increase major vascular events (0·93, 0·69-1·27). Vascular death was increased significantly by coxibs (1·58, 99% CI 1·00-2·49; p=0·0103) and diclofenac (1·65, 0·95-2·85, p=0·0187), non-significantly by ibuprofen (1·90, 0·56-6·41; p=0·17), but not by naproxen (1·08, 0·48-2·47, p=0·80). The proportional effects on major vascular events were independent of baseline characteristics, including vascular risk. Heart failure risk was roughly doubled by all NSAIDs. All NSAID regimens increased upper gastrointestinal complications (coxibs 1·81, 1·17-2·81, p=0·0070; diclofenac 1·89, 1·16-3·09, p=0·0106; ibuprofen 3·97, 2·22-7·10, p<0·0001; and naproxen 4·22, 2·71-6·56, p<0·0001).
INTERPRETATION: The vascular risks of high-dose diclofenac, and possibly ibuprofen, are comparable to coxibs, whereas high-dose naproxen is associated with less vascular risk than other NSAIDs. Although NSAIDs increase vascular and gastrointestinal risks, the size of these risks can be predicted, which could help guide clinical decision making.
FUNDING: UK Medical Research Council and British Heart Foundation.

Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 23726390  Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79. doi: 10.1016/S014・・・
著者: Francis K L Chan, Angel Lanas, James Scheiman, Manuela F Berger, Ha Nguyen, Jay L Goldstein
雑誌名: Lancet. 2010 Jul 17;376(9736):173-9. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60673-3. Epub 2010 Jun 16.
Abstract/Text BACKGROUND: Cyclo-oxygenase (COX)-2-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-selective NSAIDs plus a proton-pump inhibitor (PPI) have similar upper gastrointestinal outcomes, but risk of clinical outcomes across the entire gastrointestinal tract might be lower with selective drugs than with non-selective drugs. We aimed to compare risk of gastrointestinal events associated with celecoxib versus diclofenac slow release plus omeprazole.
METHODS: We undertook a 6-month, double-blind, randomised trial in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis at increased gastrointestinal risk at 196 centres in 32 countries or territories. Patients tested negative for Helicobacter pylori and were aged 60 years and older or 18 years and older with previous gastroduodenal ulceration. We used a computer-generated randomisation schedule to assign patients in a 1:1 ratio to receive celecoxib 200 mg twice a day or diclofenac slow release 75 mg twice a day plus omeprazole 20 mg once a day. Patients and investigators were masked to treatment allocation. The primary endpoint was a composite of clinically significant upper or lower gastrointestinal events adjudicated by an independent committee. Analysis was by intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00141102.
FINDINGS: 4484 patients were randomly allocated to treatment (2238 celecoxib; 2246 diclofenac plus omeprazole) and were included in intention-to-treat analyses. 20 (0.9%) patients receiving celecoxib and 81 (3.8%) receiving diclofenac plus omeprazole met criteria for the primary endpoint (hazard ratio 4.3, 95% CI 2.6-7.0; p<0.0001). 114 (6%) patients taking celecoxib versus 167 (8%) taking diclofenac plus omeprazole withdrew early because of gastrointestinal adverse events (p=0.0006).
INTERPRETATION: Risk of clinical outcomes throughout the gastrointestinal tract was lower in patients treated with a COX-2-selective NSAID than in those receiving a non-selective NSAID plus a PPI. These findings should encourage review of approaches to reduce risk of NSAID treatment.
FUNDING: Pfizer Inc.

Copyright 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.
PMID 20638563  Lancet. 2010 Jul 17;376(9736):173-9. doi: 10.1016/S0140・・・

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